《药物性肾损害》ppt课件.ppt

造影剂分类 阳性造影剂:原子序数较高，吸收X线较人体组织强。 主要经肾脏排泄：碘的有机化合物，多用于泌尿系和血管照影等； 排泄性胆管造影剂：有机碘化合物，如碘番酸； 油脂类造影剂：碘化油、主要用于管道、体腔的造影，如支气管、子宫、输卵管、副鼻窦、瘘道等； 固体造影剂：硫酸钡，用于食道、胃肠道； 阴性造影剂：原子序数较低，吸收X线较人体组织弱，如空气、CO2等。 RCIN定义及临床表现 RCIN是指使用静脉造影剂后引起的急性肾功能下降； 临床表现轻重不一，多在造影后24-48小时内出现； 轻者仅有蛋白尿、血尿、管型尿、酶尿及肾功能减低(大多是轻度和暂时，在3-5天开始恢复，7～10天恢复到原水平)； 重者可发生急性肾功能衰竭，尤其在造影前Scr超过4mg/dl（ 352?mol／L ）， Scr可快速升高 5mg/dl (440?mol／L)，甚至需要透析； 不可逆肾衰罕见，与原有肾脏损害有关。 RCIN发病率 各家报道不一，0%-50%,与研究设计、造影方式、判断标准不同等有关； 据报道，血管造影后RCIN发生率在肾功能正常人群中为0.6 %～1.4%，在糖尿病和原有肾功能不全病人中达90%。 RCIN发病机理 直接肾毒性 ：体外肾小管细胞培养进一步证实，造影剂对肾小管上皮细胞有直接毒性作用； 肾缺血、缺氧：可由肾血流量改变、红细胞形态和携氧能力改变及肾内血流由皮质转向髓质引起； 肾小管阻塞：造影剂含电解质较多，可和TH蛋白相互作用形成管型，可能造成肾小管内梗阻。在多发性骨髓瘤病人，高钙血症、尿轻链蛋白排出增加等更易招致肾小管阻塞；大部分造影剂有促进尿酸排泄作用，尿酸结晶曾被认为是肾小管阻塞的原因之一； 免疫因素：有人曾在造影后发生肾功能衰竭患者血中检测出免疫球蛋白IgM型抗造影剂抗体示可能有免疫机制介入。 RCIN危险因素 原有肾脏损害：是最主要的危险因素 Scr 1.5 mg/dL (132 μmol/L) 或 GFR60 mL/min . 1.73 m2; 在RCIN 患者中，60% 病人有原发性肾损害; 血清肌酐异常者(Scr 133. 6?mol/L)造影后发生肾功能减退的危险性为Scr正常者的2．9倍; 在接受造影剂后Scr增高与原Scr水平之间存在正相关关系; 糖尿病：肾功能不全的糖尿病肾病患者 以往认为糖尿病是RCIN的一个危险因素; 最近研究表明，糖尿病患者在接受造影后肾功能不全的发生直接与当时肾功能损害程度有关 ： 肾功能正常的糖尿病患者发生RCIN 的机会并不多；伴有中度肾功能不全的糖尿病患者，RCIN发生率高达50% ;Scr 397.8 ?mol/L 的糖尿病患者在使用造影剂后几乎都发生急性肾衰。 RCIN危险因素 肾灌注减少： 如充血性心力衰竭或低血容量； 禁水是作尿路造影前常规准备方法，胆道造影前常需服用泻药、清洁灌肠及限制水分摄入，这些都可造成体内脱水。在原有肾功能不全者，禁水非但不能使造影良好，而且可使RCIN的发生率增加； 大剂量造影剂：造影剂剂量过大、3天内应用2种造影剂； 多发性骨髓瘤; 其它：高龄(年龄60岁)、 高血压、蛋白尿、肝功能异常、高尿酸血症、造影剂腹主动脉注射等亦被列为危险因素。 预防 最好的治疗RCIN的方法是预防； 若临床许可，尽可能选用超声、MRI或不用造影剂的CT检查，特别是高危患者； 造影剂：尽可能使用小剂量，并防止短时间内（48-72h）重复使用；防止容量不足或同时使用NASIDs； 静脉使用生理盐水水化或碳酸氢钠； 抗氧化：乙酰半胱氨酸； 低或等渗非离子型造影剂的使用。 造影剂的选择 非离子低渗(600 to 850 mosmol/kg)或等渗(approximately 290 mosmol/kg) 造影剂：减少RCIN发生率； 离子低渗造影剂：与离子高渗造影剂相比, RCIN发生的危险减少。 总结 对于肾功能正常患者，注意防止容量缺失，少有出现RCIN的危险。 对于肾功能不全患者，特别是糖尿病，Scr1.5 mg/dL (132 μmol/L) 或 GFR60 mL/min . 1.73 m2，应采取以下措施： 尽可能选用超声、MRI或不用造影剂CT检查; 使用低剂量造影剂；低或等渗非离子型造影剂的使用；防止短期内重复使用; 防止容量不足或同时使用NASIDs; 若无扩容禁忌，推荐造影前和后几小时使用静脉补液。 抗肿瘤药引起的肾损害 抗肿瘤药物的分类 影响蛋白合成，干扰、破坏脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)合成、复制的药物； 影响细胞增殖动力学的药物： 周期非特异性药物，主要杀灭增殖细胞群中各期细胞，如抗瘤抗生素类丝裂霉素、博来霉素及环磷酰胺等； 周期特异性药物，仅对增殖周期中某一期有较强作用，如长春新碱