血液透析与血管钙化ppt课件.ppt

血液透析与血管钙化;北京地区对40岁以上社区人群进行的调查发现，与GFR估计值（eGFR）90ml／(min·1.73m2)者相比，eGFR60-89ml/(min·1.73m2)者心肌梗死、脑卒中以及心血管疾病的发生率分别增加91.4％、71.7％以及67.6%，GFR 30～59ml／(min·1.73m2)者则分别增加105.2％、289.1％以及200.7％ 据中华肾脏病学会透析移植登记资料显示，我国透析患者约51％死于心脑血管疾病;心血管疾病（cardiovascular diseases,CVD）是终末期肾病(end stage renal diseases，ESRD)患者的主要并发症之一，血管、心脏瓣膜和心肌的钙化是导致患者发生CVD的重要原因，ESRD 患者中80% 的动脉病变和90% 的冠心病与血管钙化有关; 血管钙化;病因和发病机制;（一）年龄;（二）高血压 ;（三）糖尿病;（四）高同型半胱氨酸血症( HHcy);（五）脂代谢紊乱;（六）营养不良-微炎症状态 ;（七）继发性甲旁亢和钙、磷代谢紊乱;（八）凝血异常 ;（九）透析时间;血管钙化的形成机制;慢性肾脏病血管钙化的调节因子;血管钙化的检测与诊断;超 声;腹部平片;CT;多层螺旋CT血管成像（CTA）;脉搏波速度;不同方法评价血透患者外周血管钙化;治 疗 ;高磷血症： 严格控制磷的摄入：最基本，CKD 患者每天磷的摄入量为0.6～0.9 g，在应用磷结合剂的同时可以放宽至1.2 g 高危患者：含钙的磷结合剂可使血钙升高,应避免或弃用，换用新型磷结合剂,如司维拉姆renagel,碳酸镧 钙敏感受体促进剂(calcimimetics) :西那卡塞(cinacalcet) ;高钙血症： 维生素D制剂和PTH过度控制可能引起较低的骨转运,导致高磷,高钙血症：高钙血症或已有钙化防御的患者立即停用维生素D 即使血钙,磷和PTH控制在理想水平,部分患者钙化防御仍进行性发展 ;2.手术治疗 对于严重的甲状旁腺功能亢进，经药物治疗后PTH 仍超过800 pg /ml 或出现顽固性高钙血症、难治性瘙痒、进行性的骨关节痛、骨折、畸形以及肾移植后有症状的高钙血症均可采用甲状旁腺切除术 手术方式 甲状旁腺全切除、次全切除、全切除加自体移植 在B 超或者CT 引导下局部注射无水酒精或活性维生素D3;3.调整透析方案 低钙透析液：采用低钙透析液(钙浓度 1.25mmol/L) 有助于改善钙磷乘积，部分并发钙化防御的患者，使用低钙透析液后皮损显著改善，甚至愈合，监测血钙，避免低钙血症导致的心律失常等 加强透析：延长透析时间、增加透析频率 血透清除的磷：800mg/4h×3/W＝2400mg/W 磷日常摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W;不同钙浓度透析液对血透患者颈动脉粥样硬化的影响;4.肾移植 研究报道，慢性肾脏病血管钙化一旦发生则很难治疗，肾移植也不能抑制钙化的进展 但最近有研究表明，肾移植能减缓并阻止血管钙化进展，可能与肾移植后患者胎球蛋白A( Fetuin － A) 的浓度升高有关，它参与阻止CKD患者的血管钙化 肾移植是否可以延缓、阻止或逆转心血管系统的钙化从而减少心血管事件发生，有待于大规模、多中心的临床研究 ;5.二膦酸盐焦磷酸 血液透析患者口服1 －羟基－ 亚乙基－ 1，1－ 二膦酸治疗6 个月和12 个月后，能改善甚至逆转部分患者的冠状动脉钙化 阿仑磷酸钠： 35mg qw 帕米磷酸二钠： 30mg iv，48天内5次 依替磷酸二钠：200mg po qd x14d 这类药既往主要用于骨质疏松症，药物说明书指出透析病人是慎用/禁用的 ;6.纠正脂质代谢紊乱 导致动脉粥样硬化的危险因素如高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、肾衰竭等同样也是血管钙化的危险因素 氧化型低密度脂蛋白和心脏瓣膜钙化密切相关 高密度脂蛋白和血管钙化有密切的联系，低水平的高密度脂蛋白加速冠状动脉钙化的进展 因此纠正CKD 患者的脂质代谢紊乱，对预防血管钙化，减少并发症具有重要意义 ;7.高凝状态治疗 评估是否存在高凝，有条件测定蛋白C和蛋白S水平及活性 高危患者应停止使用华法令来维持透析血管通路，可换用其他抗凝药 心瓣膜修补术后需长期使用华法令时，应确保最佳营养状态并努力控制其他危险因素 严重营养不良或已接受广谱抗生素治疗的患者，宜补充维生素K;8.其他药物 他汀类药物除了在降脂方面的作用外，还可抑制磷诱导的血管平滑肌细胞（VSMC） 凋亡从而抑制其钙化 动物实验证实血管紧张素转换酶抑制剂与磷结合剂联合应用有利于延缓和改善尿毒症大鼠左心室重塑 Vit K 的使用可促进MGP 羧基化从而发挥抑制血管钙化的作用，补充外