分级诊疗相关医保政策基础医学医药卫生专业资料ppt课件.pptVIP

分级诊疗相关医保政策解读 高新区人民医院 医保办 杨渝梅 一、普通门诊统筹 1、签约城镇居民门诊费用 无起付线，统筹支付范围内的医疗费用报销50%，一个医疗年度内最高支付限额450元。居民医保参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇。 2、签约城镇职工门诊费用 发生的符合规定的门诊医疗费用，单次超20元以上部分由门诊统筹基金报销50%，同一病种从初诊到治愈连续治疗的只负担一次起伏标准，一个医疗年度内最高支付限额为500元。职工医保参保人员住院期间、享受长期护理保险待遇期间不享受普通门诊统筹待遇。 住院有关政策 适当拉开不同层级医疗机构间的起付线和报销比例差距，以畅通向下转诊为重点，支持上下联动、双向转诊分级诊疗体系。 居民医保参保人员按规定转入下一级别医疗机构住院的，作为一次住院处理，不再承担起付标准。参保人员在实行基本药物制度的一级医疗机构住院发生的基本药物费用，支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。 职工医保参保人员按规定转诊住院的，合并计算住院起付标准。 相关报销比例 1、城镇居民 医疗机构级别 起付线 居民基本医疗保险 第一次 第二次 第三次(开始) 一档缴费 二档缴费 社区 200 100 无 85% 90% 一级医院 200 100 无 85% 90% 二级医院 600 600 600 70% 80% 三级医院 900 900 900 55% （转诊） 38.5% （未转诊） 65% 2、城镇职工 医疗机构 起付标准 报销比例 第一次 第二次 第三次 开始 在职 退休 起付标准以上至2万元（含）以内 2万元以上至最高支付限额（含）以内 起付标准以上至2万元 （含）以内 2万元以上至最高支付限额（含）以内 社区卫生服务机构 300元 200元 0 96% 96% 98% 98% 一级医院 400元 300元 0 92% 92% 96% 96% 二级医院 600元 500元 200 88% 90% 94% 95% 三级医院 900元 800元 300 84% 88% 92% 94% 三、门诊特殊慢性病 居民医保参保人员患试点病种的，可自主选择1家二级及以下定点医疗机构作为其门诊特殊慢性病定点医疗机构。 职工医保参保人员患试点病种的，可在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构中选择1家作为其门诊特殊慢性病定点医疗机构。  1、28种居民慢性病名称及医疗待遇 序号 病种 最高限额 报销比例 一档缴费 二档缴费 1 恶性肿瘤门诊放化疗 与住院年最高支付限额合并计算 65% 75% 2 尿毒症透析 与住院年最高支付限额合并计算 65% 75% 3 器官移植的抗排异 与住院年最高支付限额合并计算 65% 75% 4 慢性再生障碍性贫血治疗 与住院年最高支付限额合并计算 65% 75% 5 血友病 与住院年最高支付限额合并计算 65% 75% 6 高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）（试点病种） 3000 63%（一级） 57%（二级） 73%（一级） 67%（二级） 7 Ⅰ型糖尿病 4000 60% 70% 8 Ⅱ型糖尿病（试点病种） 3000 63%（一级） 57%（二级） 73%（一级） 67%（二级） 9 活动性肺结核 4000 60% 70% 10 结核性胸膜炎 4000 60% 70% 11 慢性活动性肝炎（丙肝除外） 4000 60% 70% 12 支气管哮喘 3000 60% 70% 13 脑出血、脑梗塞恢复期（一年内） 3000 60% 70% 14 银屑病 4000 60% 70% 病种 最高限额 报销比例 一档缴费 二档缴费 15 冠心病（心功能3级） 3000 60% 70% 16 慢性阻塞性肺气肿 3000 60% 70% 17 类风湿性关节炎（活动期） 4000 60% 70% 18 慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期） 4000 60% 70% 19 重症肌无力 4000 60% 70% 20 重度精神病药物治疗 4000 60% 70% 21 系统性红斑狼疮 4000 60% 70% 22 多发性肌炎 4000 60% 70% 23 垂体瘤（催乳素瘤） 4000 60% 70% 24 帕金森氏病 4000 60% 70% 25 癫痫 4000 60% 70% 26 风湿热 4000 60% 70% 27 肝硬化 4000 60% 70% 28 慢性丙型病毒性肝炎 与住院年最高支付限额合并计算 60% 70% 四、转诊的检查化验等费用 因社区卫生服务机构、一级医疗机构技术和设备条件限制无法开展的检查化验项目，可由其门诊特殊慢性病定点医疗机构转诊至其分级诊疗上级协议医院检查化验。其间发生的外出检查化验费用及检查化验必须的药品、材料等费用，属于双向转诊