《危重患者护理记录单的书写方法》课件.ppt

胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 危重患者护理记录的书写方法 护理记录的重要意义 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研材料 3.提供评价依据 4.提供法律依据 危重患者护理记录针对人群 重症监护的病人 特级护理的病人 一级护理并有病危或病重医嘱的患者 危重患者护理记录书写原则 危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 危重患者护理记录书写基本要求 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。 2.用黑色或者蓝黑色签字笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺（用医学术语）、标点正确。 3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化，记录时间具体到分钟。 危重患者出入量记录 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。 （1）静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：5%葡 萄糖500ml+15%氯化钾1.5g/静脉输液100ml/h泵入）。 （2）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记） （3）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+温开水**ml+口服药（具体名称）胃管鼻饲。 （4）饮食：进食量200ml。（抢救室不记，监护室、病房记） 危重患者出入量记录 出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。 （1）尿量（ml）：用量杯准确测量，记录尿的颜色、性状、量。 （2）大便量（g）：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。 （3）引流量（ml）：每次倒时及时记录，记录腹腔引流、胸腔引流、 胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色 神经系统危重患者护理记录的书写 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。 瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失)。 肌力：四肢肌力情况。 阳性体征：巴氏征、定向力等。 循环系统危重患者护理记录的书写 心率：用阿拉伯数字填写。 心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4次，特殊情况随时记录，如体温38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温单。新入科患者要测首次体温并记录。 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。 呼吸系统危重患者护理记录的书写 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的） 无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的） 痰：记录痰的颜色、性状、量。 消化系统危重患者护理记录的书写 呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。 神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 生命体征。 每小时尿量。 肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 给予相应的措