手术麻醉病历要求及规范ppt课件.ppt

手术麻醉病历要求及规范;;内 容;前言;麻醉前访视记录; 医院麻醉前访视记录 ? 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术前诊断： 拟施手术： 拟施麻醉： 一、患者情况评估 病史：心血管病史（有 无），呼吸系统病史（有 无），过敏史（有 无 ）， 药物应用史（有 无），糖尿病史(有 无)，麻醉手术史（有 无）等。 患者的基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分 器官功能情况： 正常 异常：轻 中 重 其他情况： ? 麻醉分级及依据： 麻醉前评估分级为 级，分级依据： 1.患者全身情况评估分级为 级 2.手术分级为 级 3.患者年龄 麻醉风险评估：麻醉前评估分级为 级，在有效监测和管理下，麻醉危险性 。 二、麻醉计划 麻醉方法：全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉 麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量。 有创血压监测、中心静脉监测、血气分析。 麻醉有关的措施：气管内插管、动脉穿刺、中心静脉穿刺、蛛网膜下腔穿刺（腰 穿）、控制性降压、低温。 其他： 麻醉医生签名：××× 年 月 日 时 分;麻醉分级标准;麻 醉 记 录;1、一般项目：;2、麻醉和手术经过：;3、麻醉操作和总结;手术记录; 医院手术记录 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术前诊断： 拟行手术： 已行手术： 术后诊断： 麻醉方式： 手术组医生： 手术者： 一助： 二助： 麻醉医师： 洗手及巡回护士： 手术日期： 手术步骤： 手术者签名： 年 月 日 时 分;手术安全核查记录;;术后首次病程记录;麻醉后访视记录; 医院麻醉后访视记录单 住院号： 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 术后诊断： 实施的手术： 实施的麻醉： 一、患者麻醉后离开手术室情况 基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分， 氧饱和度 神经系统：意识 ；感觉 ；运动功能 麻醉有关导管： ,拔除时间： 其他情况： 二、麻醉后随访情况 基本情况：血压 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分 神经系统：意识 ；感觉 ；运动功能 麻醉操作部位情况： 其他情况： 麻醉医生签名：××× 年 月 日 时 分;____________医院麻醉同意书 住院号： 姓名 性别 年龄 科别