四川省病案首填写培训ppt课件.ppt

达州市各级医院住院病案首页规范化培训 达州市中心医院 魏洪兵;*;一、基本要求;;*;*;*;;*;*;*;*;*; （七）从出生到28天为新生儿期。出生日当天为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。; 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 ;*;（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;（二十一）出院诊断：指患者住院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的出院时最终诊断。 ;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*; 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。;*;*;*;*;*;*; 另外，什么叫末治患者：指患者来院的主要目的因某种情况而末进行处理的，如冠心病患者想做搭桥术，因有手术禁忌症或暂无材料等而出院者 ;*;*;*;*;*;;根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 ;*;*;*; .b、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异性或非特异性感染，均视为符合。 ;*;*;*; 2.主诊医师：指病区医疗小组负责医师即医疗组长。职称至少是高年资主治医师及以上人员;*;*;（三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：;*; （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。;1、手术：是医生用医疗器械在患者身体上进行切除缝合等治疗。 2、操作：是按一定的程序和技术要求进行的活动。在一次住院期间有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果很多，填满为止，填写不下的可以不填，但操作记录要在病程中体现。 ;*;*; 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态等三种情况。 ;*; 凡是诊断、治疗性的操作，如椎管内注入、穿刺等，在“/”处不填写。 ;*;*; ⊙ 某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量（克）/DDD值 ⊙ 抗菌药物累计DDD数＝所有抗菌药物DDD数的加和 ;*;*;临床路径最早称“关键路径法(Critical Paths Method CPM)”是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术。当时应用比较广泛,成为管理的基本技术之一。到了1990年,美国波士顿的新英格兰医疗中心将之用于健康照顾系统。;*;*;*;*;2、入路径的疾病治疗差异较大。急性心力衰竭（ICD-10 I05风湿性二尖瓣狭窄伴充血性心力衰竭-I09风湿性二尖瓣病伴充血性心力衰竭，I11高血压性伴充血性心力衰竭-I13高血压性心脏病和肾脏病伴有(充血性)心力衰竭，I20不稳定性心绞痛伴充血性心力衰竭I21.急性心肌梗死伴充血性心力衰竭I22急性随后性心肌梗死伴充血性心力衰竭I23急性心肌梗死后心脏破裂伴心包积血伴充血性心力衰竭I24冠状动脉闭塞伴充血性心力衰竭I25动脉硬化性心血管病伴充血性心力衰竭。;3、单纯的病种在临床上较少见. 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。;*;*;*;4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 ;*;*;（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 ;（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。;*;*;2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 （1）病理诊断费：患者住