中国慢性心衰指南诊断和治疗解读ppt课件.pptxVIP

2014年中国慢性心衰指南诊断和治疗解读 心力衰竭定义心脏结构功能异常 心室充盈或射血能力受损；症状：呼吸困难，乏力；体征：肺部罗音，颈静脉压力升高，水肿；引起心衰的原发病：冠心病，高血压，风湿性瓣膜病等。心衰的分类——依据LVEF射血分数降低性心衰（HF-REF） 收缩性心衰，EF≤40 ，有效的治疗已经得到证实；射血分数保留性心衰（HF-PEF） 舒张性心衰，EF≥45，有效的治疗尚未明确。心衰的分类——依据发生速度、严重程度慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）急性心衰急性失代偿性新发心衰慢性心衰发生发展的各阶段——重在预防A 心衰的高危人群，尚无心脏的结构功能异常，也无心衰的症状体征B 无心衰的症状体征，但已发展成结构性心脏病C 已有基础的结构性心脏病，以往或者目前有心衰的症状和体征D 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。心衰患者需要完善的检查常规检查——必做 心电图，心超，血常规，生化，血电解质，胸片，BN， NT-proBNP；特殊检查——选做 心脏核磁，冠脉造影，心肌核素，PET，负荷超声，食道超声，心肌活检BNP和NT-proBNP的运用诊断和鉴别诊断：1.急性心衰的排除标准： BNP＜100pg/ml， NT-proBNP ＜ 300pg/ml；2.慢性心衰的排除标准： BNP＜ 35pg/ml NT-proBNP ＜ 125pg/ml；评价严重程度和预后： 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/ NT-proBNP 降低30%——治疗有效的标准慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标——改善症状——防止和延缓心室重构——减少住院——改善生存率注：以前关注点都在生存率方面，现在认识到改善症状，提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的。慢性心衰的治疗目标和推荐药物推荐药物——ARBs/ACEI——β受体阻滞剂——醛固酮受体拮抗剂注：心衰治疗的金三角，针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）实施慢性HF-REF新流程的具体建议ARBs/ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间——过去强调必须应用利尿剂是液体潴留消除后才开始加用，新指南去掉这一要求，对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。ARBs/ACEI和β受体阻滞剂谁先谁后的问题——两药孰先孰后不重要，关键是尽早合用。尽早形成“金三角”——避免发生低血压，高血钾症，肾功能损害慢性心力衰竭治疗新进展——限钠限水的观念更新限钠稳定期限钠不一定获益，正常饮食可改善预后心功能Ⅲ-Ⅳ级患者有益心衰急性发作伴容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入＜2g/d限水严重低钠血症（血钠＜ 30mmol/L），液体摄入量应＜2L/d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处HF-REF药物治疗改善预后的三种药物——“金三角”——ARBs/ACEI （Ⅰ类 A级）——β受体阻滞剂（Ⅰ类 A/B级）——醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ类 A/B级）改善症状的药物——利尿剂（Ⅰ类 C级）——地高辛（ Ⅱ类 B级）——伊伐布雷定（ Ⅱ类 B级）——其他HF-REF药物治疗 ——ARBs/ACE I适应症所用EF值下降的心衰患者，必须终身使用，除非有禁忌症（Ⅰ类 A级）阶段A，即心衰高危人群，应该考虑使用ACEI来预防心衰（Ⅱ类 A级）不能耐受ACEI的患者使用ARB （Ⅰ类 A级）禁忌症曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭，妊娠HF-REF药物治疗 ——ARBs/ACE I慎用双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞ 3mg/dl血钾＞5.5mmol/l收缩压＜ 90mmHg左室流出道梗阻应用方法小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量HF-REF药物治疗——β受体阻滞剂适应症所有慢性收缩性心衰患者均应终身应用，除非有禁忌症或不能耐受（Ⅰ类 A级）禁忌症伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞者禁用哮喘急性期HF-REF药物治疗——β受体阻滞剂分类高心脏选择性——美托洛尔 比索洛尔 阿替洛尔非心脏选择性——普萘洛尔 索托洛尔 兼有α及β受体阻滞——卡维地洛 拉贝洛尔HF-REF药物治疗 ——醛固酮受体拮抗剂适应症所有EF ＜35%，已用ARBs/ACEI 和β受体阻滞剂，仍持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） （Ⅰ类 A级）AMI后，LVEF ＜40%，有心衰症状或既往有糖尿病病史，也推荐使用（Ⅰ类 B级）禁忌症血肌酐＞ 2.5mg/dl或EGFR ＜30ml/min血钾＞5.0mmol/l使用方法小剂量开始，螺内酯 10-20 mg/d，依普利酮 12.5-25mg/dHF-REF药物治疗 ——利尿剂适应症有液体潴留证据或曾有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ类 C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.5-1.0kg为宜病情控制后以最小剂量长期维持每日体重变化是最可