治疗早期胃癌ppt课件.pptVIP

ESD/EMR 治疗早期胃癌 ; 概 要;什么是ESD/EMR呢？;ESD治疗的基本步骤;一，适应症;无适应症：;二，术前诊断;为确定是否符合EMR/ESD适应症,必须做如下判断: (1)组织病理学分型; (2)病变大小; (3)浸润的深度; (4)是否伴有溃疡。; （1）组织病理学分型 组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。 尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测,但仍旧缺乏足够的证据。 总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。; （2）病变大小 已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差的。 精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的,但是,可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。; （3）早期胃癌浸润深度 早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定,推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。 如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度,超声内镜可能有效。; （4）确定是否伴有溃疡 要确定是否伴有溃疡,则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。 在组织病理学中,溃疡的定义是黏膜缺失深达至少深达黏膜肌层以下。 在术前内镜检查中,活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外,愈合期或瘢痕期的溃疡,伴随黏膜皱襞集中于一个点,也可以诊断为溃疡。;确定外科切除边缘的信息;三，技术;四，评价治愈情况; 非根治性切除 当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的任一条件时可行非根治性切除。 多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴结转移风险，从而只能选择外科追加手术。 对于非根治手术切除的病例,如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性,追加外科手术并非唯一的选择。根据医疗的政策,追加ESD、电切或者继续观察，都不失为另一种选择,可以在患者的知情同意下严密随访。;五，并发症; 术中出血的处理 EMR和ESD的术中出血是一种常态，如果处理不恰当将会出现大出血需要输血、介入手术或外科手术。总而言之,术中出血恰当管理是早期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。 在术中出血时可行止血钳进行电凝止血。根据不同的情况,止血夹和局部注射法也不失为一种选择。 预防术后出血 ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,用法类似消化性溃疡的治疗。但是,处理应当小心谨慎过度的电凝可能导致迟发性穿孔。 穿孔的处理 首先尝试内镜下钛夹闭合。 1、如果术中夹闭成功，病人可予禁食水、留置胃管以及应用抗生素等后续保守治疗。 2、如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象,应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。;六，长期的术后检测;治疗后的长期观察 通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性,在此基础上决定后续的治疗方案。 1、当组织病理学检查提示已符合根治性切除,上消化道内镜随访的合理间期应为每年1-2次,其主要目的是为了发现异时多发癌。（EMR或ESD术后存在发生异时多发胃癌的风险,3年的风险接近5.9%。） 2、当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症时,应该在上消化道内镜检查的同时，每年1-2次联合腹部超声或CT扫描明确是否肿瘤转移。 另外，有报道称水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原位复发。当术后标本组织病理学检查提示既不符合根治性切除又不需要追加外科手术而选择随访观察时，内镜检查应为一年2次。;幽门螺旋杆菌的清除 一项根除HP的随机对照研究显示除菌治疗将异时胃癌的年发病率从2-3%减少至接近1%。 相反,队列回顾性研究显示是否除菌对于异时胃癌的发生没有影响。 因此，尽管针对HP阳性患者推荐行除菌治疗。但成功除菌后仍然需要警惕异时胃癌的发生。 ;七，病理;切除标本的处理 我们通过处理切除的标本来获取组织病理学的诊断。处理流程：伸展新鲜的标本→福尔马林固定→标本切片→切片前和切片后肉眼下的摄影。 第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切片按照间隔2-3 mm的要求与第一个切片平行切割。 为了重建肿瘤在粘膜层伸展的范围以及浸润的深度,应该为带有切线的固定标本进行肉眼下的摄影。;病理所见