病史采集与病例分析ppt课件.ppt

第一考站内容;第一节 病史采集;; 题 例： 　　简要病史：患者女性，63岁，5天来发热伴牙痛。 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问　　 发热 牙痛的性质和特点 发病诱因。 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。 ;; 题 例 患者女性，35岁，1个月来头痛伴脓性鼻涕。 １、现病史 （１）根据主诉及相关鉴别询问 头痛的部位 脓性鼻涕的颜色 有无发热 发病以来饮食等 ;;;; 题 例 患者男性，25岁，2年来反复咳嗽伴大脓痰，3天来加重。 本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰， 病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 咳嗽的性质 脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血 每次发作及3天来加重的诱因;; 题 例 患者女性，25岁，2天来恶心、呕吐伴上腹痛。 本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐， 病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 恶心与呕吐的诱因和急性起病 呕吐的方式，呕吐的发生时间 上腹痛性质 有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等;; 题 例 简要病史：男性，49岁，腹胀，乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血一天。 本例呕血与肝病相关，很可能是肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 有无头晕、心悸、出汗或黑便 有无肝炎、肝硬化病史，有助于确诊 有无反酸、胃灼热、饥饿感等溃疡病史;;; 题 例 简要病史：患者男性，30岁，2天来腹泻伴脓血。 本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻， 病史采集内容如下： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 腹泻起病，发病诱因，每日排便次数，大便性状 是否有发热、恶心与呕吐、腹痛 发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况;; 题 例 简要病史：患者女性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染1个月，陶土色大便10天。 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有皮肤瘙痒 食欲体重和睡眠情况;; 题 例 简要病史：患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸， 近20分钟再次发作。 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 间断心悸发作诱因 有无心前区痛 发病以来饮食 ;; 题 例 简要病史：患儿男性，16岁，10天来尿少伴眼睑水肿。 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 每日尿量、尿的颜色 眼睑水肿出现的时间，水肿程度 有无腰痛 发病以来饮食、睡眠和体重变化;; 题 例： 失血性休克 简要病史：患者男性，47岁，黑便2天，2小时前伴呕血1次，血压下降，本例患者最可能是消化道出血导致的出血性休克，应据此进行病史采集： 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 黑便的性质，量与次数；呕血的性状与量 是否伴有腹痛，发热或排便时之下坠感 发病前有无反酸、胃灼热，上腹痛、黄疸 此次发病的诱因 ;;病史采集; 简 要 病 史 女性，45岁，上腹部不适20年， 消瘦6个月，黑便1天 要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：10分钟 ; 评分要点：（总分15分） 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1、根据主诉及相关鉴别询问（8分） ;;; （二）、相关病史 （3分） 1、是否有药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：慢性胃肠疾病、慢性肝 病史及肿瘤家族史、服非淄体消炎药史、 长期吃 熏烤和腌制食品。