【PPT】-钠水留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理.pptVIP

钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理;主要内容;;水电解质平衡在心衰中的作用;①RAA：继发性 醛固酮分泌 增加导致远 曲小管钠、水 吸收增多;内分泌调节机制-RAA;;;Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society;;水电解质平衡在心衰中的作用;水电解质平衡在心衰中的作用;主要内容;心力衰竭常用利尿剂;利尿剂作用部位;利尿剂作用机制;1.用药方法： 根据指南建议，除NYHAI级外，其余等级心功能不全者均需要利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好 利尿剂一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加。 噻嗪类利尿剂适用于轻-中度伴肾功能正常的心衰患者，对于NYHAIII级以上的心衰患者或心衰伴肾小球滤过率30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选用髓袢利尿剂 在利尿剂治疗过程中，要适当限制钠盐摄入量（钠摄入量6g/d） ;2.联合用药： 与ACEI（或ARB）联合应用，可有较好协同作用 对于NYHAIII级以上心力衰竭患者，髓袢利尿剂基础上加用小剂量螺内酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆转心肌纤维化及心脏重塑，降低其心血管事件发生率和死亡率 由于醛固酮受体拮抗剂可致血钾升高，对钾≥5mmol/L,或肌酐清除率≤30ml/min时应禁用醛固酮受体拮抗剂。;3.监测体重 每日检测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标 4.识别难治性心衰 在充分合理心力衰竭药物治疗情况下，症状不缓解或恶化，称为难治性心力衰竭。 常见稀释性低钠血症.利尿剂效果差的原因之一，主要为NYHAIII级以上，长期大量应用利尿剂，严格限制钠盐摄入，未限制水的摄入，导致水潴留大于钠潴留。;临床上代表拖伐普坦，其问世是伴有低钠血症的心力衰竭的最重大进展。 可抑制AVP的过量分泌，在不改变钠、钾排泄的情况下产生利尿作用，维持钠和其他电解质的浓度，被称为排水利尿剂。 该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活RAAS，因此不引起低渗性低钠血症或血压升高 ;主要内容;病例一;病例二;低钠血症:血钠〈 135mmol/L为低钠血症， 121-134mmol/L为轻、中度， 〈 120mmol/L为重度低钠血症 缺钠性低钠血症，临床可有嗜睡，恶心，呕吐，脉压低小，出现体位性低血压，重症可表现为休克。 稀释性低钠血症，临床可表现为恶心、表情淡漠、嗜睡、腱反射减弱或消失等症状，严重者可出现昏迷、休克。血清钠水平只是轻度下降，除有易疲劳、无力、水肿外，其他缺钠相关症状不明显。;低钠血症的分类;治疗原则： ①开始纠正低钠血症可快一些，但纠正后治疗要缓，低钠血症纠正过快可引起神经细胞脱髓鞘病变； ②引起神经系统症状者（如脑水肿），治疗要积极。反之，根据病情调整治疗； ③低钠血症急性形成者治疗要稍快，而低钠血症是慢性形成者治疗要稍慢； ④每日血清钠浓度增加不超过8mmol/L。;限制液体摄入量(液体摄入限制在1000ml以内） 输入高渗或等渗氯化钠注射液（精确计算并严密监测 输注白蛋白（增加胶体渗透压，但增加心脏负荷） 口服ACEI AV2受体拮抗剂的应用 醛固酮拮抗药;不同病因血钠与基线相比的平均变化值;;小结;;O!Z69IxKJ8fc5YoXF0t5K0H9hQlA5ebGmgPtZ)BYcoSFCFoS!16FZx#*vh4FFm71x7k)!-r1qR5tJ4iX5MLJ#f#YO-qD9voft)48-XtGND6sTaV!7oWik(fFMobFmm+UEI*CPcAitjuTZ)6dNx5fairPhQm68Dr$7UUV9p9mqu(!XP5gjHqapb*X*eT)B0uRm4W1Ug-%hxwtQeX+8XgRUsoELz*F*kH!tSgynV8VKF2DvmpY362R*(dTkhvmL3i%6qhWVmhCiE-SKGJHNQ#+1Q7%v8#N#JloJH!WeraIbFP583(1GjGG8PrGZJ1**1$Q3)K(gwVeVLsa(+9oXWYE%C5v+1BWN5skzJBF7p$-NYwVK0PsY7oRtIYEfzp5KV4UL0G$mJwWl*voVLXf8Z-LVrwjTJKMGE6q7oInF0QHBcVun!LTcS-*Y#1!9-Y2j2A#QKny7eb%cerF)B4ngFoqwbs1JZ6ad#(zys*Kr8QN9#%VZ%BSX9uHvPFNTrS(Gy3zUdXdoWLZtVEN9R+aLxc2!MrBd+-B2Vf!MF(