医药NAFLD诊疗指南ppt课件.pptVIP

FAN JG. Xinhua Hospital 排除标准-1 在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，必须除外以下可导致脂肪肝的特殊情况： ALD、CHC、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病。 长期使用某些药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）。 TPN、IBD、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症。 脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综合征等与IR相关的临床综合征。 排除标准-2 在将血清转氨酶和（或）GGT增高归结于NAFLD之前，需除外以下情况： 病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病； 肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病； 正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者。 鉴别诊断-1 对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。 对于血清转氨酶持续异常的HBsAg阳性患者，若HBV DNA104 拷贝/ml且有代谢危险因素，则肝酶异常更有可能是NAFLD所致。 鉴别诊断-2 每周饮酒介于少量（男性140 g/周，女性70 g/周）和过量（男性280 g/周，女性140 g/周）之间的患者, 其血清酶学异常和脂肪肝原因通常难以确定，处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。 对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和（或）酒精滥用者， 需警惕病毒性肝病与FLD以及ALD与NAFLD并存的可能。 病情评估 对于存在代谢危险因素的患者，除需评估心、脑、肾等器官有无损伤外， 建议检测肝功能和作上腹部超声检查。 对于无症状性肝肿大、肝酶异常、影像学或病理学脂肪肝患者， 需要明确有无其他损肝因素、是否存在NAFLD并寻找潜在的代谢因素。 病史采集 近期体重和腰围变化 含糖饮料、饮酒史 药物与肝毒物质接触史 肥胖症、糖尿病、冠心病家族史 常规项目 人体学指标（身高、体重、腰围）和动脉血压 全血细胞计数 肝功能酶学指标 HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗-HCV（阳性者检测HCV RNA）、抗核抗体 包括TG、HDL-C、LDL-C的血脂谱 空腹血糖和糖化血红蛋白 如果FPG ≥5.6但小于7.0 mmol/L或HbA1C ≥6.0但小于6.5且无糖尿病史者则做OGTT 选查项目 空腹以及糖负荷后血糖、胰岛素 全血粘度、hs-CRP、尿酸、尿微量白蛋白 总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间 疑似肝硬化者，检查胃镜、甲胎蛋白 颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化 肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，作CT和MRI ？？？铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症 肝活检的适应症 经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者 有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者 入选药物临床试验和诊断试验的患者 由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃减肥手术）的患者 患者强烈要求了解肝病的性质及其预后 特殊检查项目 葡萄糖钳夹技术测定IR 通过空腹时肝糖输出量与胰岛素的乘积计算肝脏IR指数 磁共振波谱分析检测肝脏TG含量 双能X线或腹部CT判断体脂含量及其分布类型 双源CT检查心脏和冠状动脉 用于鉴别NAFL与NASH以及评估肝纤维化的无创伤检查措施，例如血清脂联素、瘦素、凋亡相关指标和肝脏瞬时弹性超声检查等 治疗目标 鉴于NAFLD为代谢综合征的重要组分并且大多数患者肝组织学改变处于NAFL阶段 首要目标为改善IR，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间； 次要目标为减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿； NASH患者则需阻止肝病进展，减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。 治疗措施-1健康宣传教育，改变生活方式 通过健康宣教纠正不良生活方式和行为，参照代谢综合征的治疗意见 推荐中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入需减少500~1000千卡。 改变饮食组分，建议低糖低脂平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪/反式脂肪的摄入，增加膳食纤维含量。 中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150min。 通常需要有一定程度的体重下降才能有益于包括NAFLD在内的代谢综合征组分的康复。 治疗措施-2控制体重，减少腰围 合并肥胖者如果改变生活方式6~12月体重未能降低5%，建议谨慎选用减肥药物二级干预。 除非存在肝功能衰竭、中重度食管-胃静脉曲张，重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。 NAFLD患者生化指标和肝组织学损伤常伴随体重下降而改善。 最有效的减肥措施以及减肥药物的安全性和如何防止体重反弹有待探