重症患者营养支持的难点及对策（欧阳彬）ppt课件.pptVIP

重症患者营养支持的难点及对策;危重患者营养支持的难点; 糖生成? 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用? 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加;高血糖是一强致炎的介质 （Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519） 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-756）;;对策1：应激性高血糖; 血糖增高有很多危害 但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是唯一的能源物质, 脑外伤、缺血、癫痫时脑葡萄糖需求增加,低糖亦有很大危害; 脂肪动员增加，氧化增加，动员?氧化→血脂增加 氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 →脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利; 补充脂肪乳，同时加强监测 中/长链脂肪乳（LCT/MCT）：如力保肪宁、力能 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 补充Omega-3脂肪酸： Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS VitE有抗氧化作用; 应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少 高分解代谢→低蛋白血症，低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症 毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症; 非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收;原因：;---代谢支持 放弃“静脉高营养” 根据患者代谢特点, 给予适量的热卡及适当的营养底物, 以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的; ;三大能源物质;难点5：肠道功能不全;肠道功能不全的对策; 肝功能不全 肾功能不全 心功能不全 呼吸功能不全;碳水化合物代谢障碍 糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加脂肪代谢障碍 脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏? 脂肪氧化?，机体脂肪大量消耗蛋白质代谢障碍： 低蛋白血症  氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸? 血氨增加;;;高能量密度：利于减少腹水 糖均速输入、少吃多餐 MCT/LCT：利于吸收与代谢， 支链氨基酸：利于肝性脑病，如安平 监测血糖、血脂、血氨及肝功能;肾功能不全营养支持的难点;CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定;图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的需要量变化 ;?考虑原发病、肾衰及CRRT导致的改变;Fiaccadori E et al. Nephrol Dialysis Trans. 2005 20:1976-1980, Italy.;2. 碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充 ★ 3-5g/kg.d, CRRT时: ★ 在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失 ★ 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制;2. 脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清 ★ 0.8-1.2g/kg.d CRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充;5. 维生素、微量元素与无机盐 ★ 小心过量vitC、vitA导致中毒 ★ 注意低钙、高磷 ★ 避免过量微量元素 CRRT时： ★水溶性维生素丢失，需增加vitB的补充 ★脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充 ★微量元素大部分与蛋白结合， CRRT时无明显丢失 ★严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充; “代谢支持”取代盲目高营养 肠内营养优先，必要时肠内+肠外 合适的营养制剂