病例讨论《重症肺炎后上消化道出血》ppt课件.ppt

病例讨论重症肺炎后上消化道出血 ; 病史介绍 ;病史介绍;入院时情况;辅助检查;辅助检查;初步诊断;【诊治经过】;【病情演变】;病情演变;诊断;院内会诊意见;手术治疗;;手术方式;应激性溃疡无标准的理想术式，应以尽量减少手术打击而又能有效止血为原则。 迷走神经切断、幽门成形及胃切开止血。 胃除血管术。 迷走神经切断加胃大部切除。 全胃切除术。;病情演变;腹腔动脉血管造影（第一次,3-26）;腹腔动脉血管造影（第一次,3-26）;目前诊断和下一步治疗;3-27院内会诊意见;【病情再次恶化】;腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1）;腹腔动脉血管造影（术后第7天、第2次,4-1）;腹腔动脉血管造影结果;胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止;胃左动脉分支栓塞治疗后出血停止;随访;讨 论; 消化道出血病因复杂。不少病例通过常规检查，通过手术探查，也找不到病因。过去我们称之为“不明原因”的消化道出血。 ;诊断方法;探寻出血灶;探寻出血灶;病灶处理;腹腔镜技术;腹腔镜探查效果评价; 63年,Nusbaum报导，通过，用Seldinger技术，作选择性内脏血管造影，来诊断不明原因的消化道出血，取得成功。 上世纪七、八十年代，国内开展此项技术以来，有关肠道血管畸形致消化道出血的报导不断出现。使许多比较难处理的消化道出血病例得到诊治，从而引起临床广泛重视和关注。 ;分类（未统一）： 肠道血管疾病 1)血管畸形 a、血管发育不良：先天性异常， 多见老年人。 b、毛细血管扩张症 动静脉瘤： 后天退行性变，多见中老年， 占极大多数。 2)血管瘤：海面状血管瘤，血管内皮瘤。 3)其他血管病变：Dieutafoy病。 ;发病机制： 　　　慢性心功能不全，血管退行性变--?肠粘膜灌注压不足--?粘膜缺血水肿--?静脉回流受阻--?血管迂曲、扩张、AV瘘--?管壁破裂出血。 ; 1）临床症状不具特征性。 2）病理改变细微，肉眼，触摸难以发 现。盲目剖腹探查失败率60－70％。 3）有效诊断手段局限。DSA等未普及。 ;明确诊断——治疗本病关键之一： O DSA:首选。目前唯一准确可靠方法。 诊断阳性率75－90％。 表现：1）非出血期见血管异常改变：静脉扩张、 迂曲、簇状或蔓状血管丛，“双轨征”。 2）出血期（>0.5ml/分）：见造影剂外溢。 假阴性问题：与造影质量，读片水平有关。强调重 复造影，超选造影，提高识别能力。 ; O 内窥镜：出血影响视野，镜身自身 创伤。小肠出血则无法观察到。故阳性 率不高。 O 锝红血球标记核素扫描：仅在出血期使 用。（0.1-0.2ml/分），不能确切定位。 ;O胶囊内镜：1.1x2.6cm大小，3.7克重，一次性产 品。01年上市。 适应征：诊断小肠病变。不明原因出血为第一适 应症。 诊断阳性率达50－88％，同时提供重要的阴性结果。 优点：操作简单，毫无痛苦。 缺点：不能控制方向（视野140度），不能控制运行速度（靠肠蠕动），不能活检。定位精确度尚差。肠梗阻为其禁忌症。 ;正确定位——治疗本病关键之二： 手术切除病变肠段是唯一可靠方法。 手术难度不高，关键是正确定位。 O术中肉眼仔细观察：微小异常变化（组织肥厚、血管增粗，色泽略深）。与造影片对照。 ;O 术中肠镜逐段透光实验。 O 术中注射美兰：肠粘膜变色。 O 术中标记物定位：上海中山医院。 通过病变血管作超选，置一小段导引钢丝或固定导管于超选处。作为术中定位标记物。具有指导意义。 优点：定位准确，避免手术盲目性，避免过度肠切。 缺点：操作上有一定难度。 ;小结： O 肠道血管畸形是导致消化道出血的原因之一。 O 由于临床症状无特征性，病变细微及诊