放射诊疗建设项目卫生审查申请书2.docVIP

放射诊疗建设项目卫生审查申请书 项目名称: 申请单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 项目名称 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止 时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资(万元) 建设用途 预评价单位 申 报 材 料 编 号 　材 料 名 称 □1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》； □2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证； □3、大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医用设备)； □4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建