降低住院病人口服给药错误风险 持续质量改进ppt课件.pptVIP

降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进 问题陈述 1月至3月份，对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有5400人次。其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5人次，漏服餐后药的有6人次，漏服睡前药的有20人次；因病人外出延发口服药的有170人次；没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误率为6.57%。 4月1日项目小组共同讨论制定改进方案、计划。 改进方案 1. 定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 2. 制定用药流程并监督实施。 改进计划 1.预期目标：住院病人口服给药错误率≤1% 2.时间：2012.4.1—2012.6.31 计划落实 4月11日召开科室全体护理人员会议，采取头脑风暴法，讨论问题存在的原因。 原因分析 主观原因：1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查十对制度。 ②核对程序过于简单。 ③ 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。 3、护士持续督导不到位。 4、护士不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。 原因分析 客观原因：（1）护士配备不足、工作繁忙。 （2）对护士给药风险管理培训不足。 给药错误风险 查对制度未落实 核对程序简单 制　度 无给药流程 方法 给药风险培训不足 对病