患者安全ppt课件.ppt

患者 安全;安全的重要性;;;;患者安全;;搞错血型，换心女孩死亡;将压肠板遗忘患者腹内 ; 未松止血带致肢体坏死 ;住院患者发生医疗事故的比例;;患者安全国内外现状;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;确保正确的手术部位、手术病人、 手术操作;;;手术安全核查表;;案例分析 ：深圳妇儿医院手术切口感染： 46人索赔两千万;;案例分析 ：宿州眼球事件;无菌手术室与污染手术室混用。 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，导致手术器械污染 。;;;如：在新生儿护理工作中，很多类型的接触方式与医护人员手部高水平的细菌污染相关，如吸痰、换尿布和直接皮肤接触 。;;;;;;;;;; 　 1993年11月14日，一名39岁乳腺癌患者接受环磷酰胺化疗。该化疗方案是一个I 期临床试验，环磷酰胺的剂量（1000mg·m-2，每天一次，连续4天，总剂量 4000mg·m-2）高于常规剂量（成人单药静脉注射500~1000mg·m-2，每周1次，连用2 次，休息1~2周重复）。然而医生阅读完试验方案后，写的医嘱是4000mg·m-2×4 d。1993年12 月3日，由于环磷酰胺过量，患者死亡。相关人员在患者死亡10个星期后在录入试验数据时才发现该差错。; 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，只能通过静脉途径给药。1968 年，报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例，一名2岁半的女孩患有急性淋巴性细胞白血病（ALL），化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱。然而，长春新碱 3mg 被意外地注入患者鞘内。尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3d后死亡。;;;;;;案例： 某医院的一名护士于20时为一位69岁的女性患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在次日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。;案例： 一位患脑神经系统疾病的17岁女性患者在某医院酒精中毒死亡。;案例：2000年3月，一位死于札幌市某医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口???抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于药后1h死亡。; ; 案例：某大学附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日死亡。 ;;;;危急值报告流程;;跌倒的定义： 跌倒是一种突发的、不由自主的体位改变,导致摔倒在较低的物体(如地板、地面)上,不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。约有5%的跌倒会造成骨折,超过10%的跌倒会造成脑部损伤,软组织损伤或脱臼等。;; 预防跌倒的护理干预;;;;;;;;;压疮的分期;第一期　;第二期;第三期;第四期;无法界定;压疮的危害性;;Braden评分法;如何给这个病人评分？;;;;;;;Braden Scale;如何给这个病人评分？;;;;;;;Braden Scale;如何给这个病人评分？;;;;;;;Braden Scale;;;;;;四、 医疗安全（不良）事件报告的原则：;; 案例－迟到;2、不良事件的管理流程;;;;;;;