瓣膜病北大学人民医院心内科赵红.pptVIP

MERIT-HF, AHA nov 98 二尖瓣狭窄 (Mitral Stenosis) 病因 1. 风湿热最常见，MVR发现99%。 其中单纯MS25%，40%合并MR，2/3为女性 2. 先天性：少见 儿童 3. 钙化性： 瓣环及瓣下结构钙化引起MR， 亦可引起MS 4. 其它：类风湿 SLE等 二. 病理学 1. 瓣叶交界处 2. 游离缘 3. 腱索 4. 以上组合 三. 病理生理 正常瓣口MVA 4~6CM2 MVA ＞2.0CM2 一般无表现 1.5~2.0CM2 休息时无症状、重体力时呼吸困难 ＜1.5CM2 可有肺淤血，临床症状明显 ＜1.0CM2 PG可达20mmHg。LAP（平均）可 达25mmHg，可出现肺动脉高压、右心不全、 CO明显下降，此时80%合并Af、20%合并栓 塞（尤其35岁以上、Af、CO↓、左心耳扩张） 肺动脉高压原因： 1. 肺小A反应性收缩 2. 被动性（LAP↑） 3. 肺血管床气质闭塞 病理生理： 1. MS对压力阶差及左房的影响 2. 左房压升高对肺循环影响 3. 肺动脉压升高对右室的影响 四. 临床表现 1. 症状 中度狭窄（＜1.5cm2） 1) 呼吸困难 2）咯血 a. 大量鲜血 b. 痰中带血 c. 粉红色泡沫痰 d. 肺梗死 3）咳嗽 支气管黏膜水肿及左房压迫左支气管 4）声嘶 左房及肺动脉压迫喉返神经 2. 体征 1) 心脏体征 a. 心尖区S1亢进及开瓣音 b. 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期 杂音（震颤） 房颤时 2) 肺动脉高压及右室扩大 a. 胸骨左下缘收缩期抬举样搏动 b. P2亢进 c. 胸骨左上缘短的收缩期喷射样杂音及递减型 高调叹气样舒张中期杂音（Graham Steell） d. 胸骨左缘第4、5肋间全收缩期吹风样杂音 五. 评估方式 1. X线：左房扩大，右心缘双房影，左前斜 左支气管抬高，右前斜食道压迹 2. 心电图：二尖瓣P波 电轴右偏 3. 无创：超声心动图 M型，二维，多普勒 TTE是确定MS主要方法，MVA测定，压力 减半时间评估MS程度，并指导PBMV TEE更精确，尤其是LA血栓情况 4. 有创：心血管 Gorlin公式 MVA= CO/HR×DEP 37.9√gradient 六. 诊断与鉴别诊断 1. 诊断：杂音 X线及ECG左房扩大 超声心动确诊 2. 鉴别：1）先心病:VSD、PDA、甲亢等高动力使 二尖瓣口血流加速 2）Austin-Flint 3）左房黏液瘤 七. 并发症 1. 房颤 CO下降20% 2. 急性肺水肿 3. 血栓栓塞20%（房颤及左房直径＞55mm） 80%有房颤 2/3为脑栓塞，也可由于房颤及 右心衰引起肺栓塞 4. 右心衰 晚期 三尖瓣返流 难治性腹水， 此时以CO下降换来急性肺水肿及咯血减少 5. IE 少见 6. 肺部感染 八. 内科药物治疗 1. 窦律无症状者：预防IE是唯一治疗， 同时注意风湿活动问题 2. 有症状者：利尿剂 、降低LAP 3. 肺水肿 以扩张静脉为主， 除快速房颤外不使用正性肌力药 4. 房颤时： 地高辛（窦律使