内科学教学ppt课件 二07 肺结核.ppt

血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌 类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术 （一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病 鉴别诊断 右上肺肺炎 肺癌 肺结核 肺癌 右上肺肺脓肿 支气管扩张 （一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物 治 疗 一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） 抗结核药物 表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应 视神经炎 RNA合成 0.75～1.0﹡﹡ E，EMB 乙胺丁醇 胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛 吡嗪酸抑菌 1.5～-2.0 Z，PZA 吡嗪酰胺 听力障碍，眩晕，肾功能损害 蛋白合成 0.75～1.0? S，SM 链霉素 肝功能损害，过敏反应 mRNA合成 0.45～0.6﹡ R，RFP 利福平 周围神经炎，偶有肝功能损害 DNA合成 0.3 H，INH 异烟肼 主要不良反应 制菌作用机制 每日剂量（g） 缩写 药名 注：﹡体重50kg用0.45，?50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； ?老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg 在抗结核治疗中应选用高效、敏感、低毒的药物，方案中至少包含3种杀菌药物，异烟肼和利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪酰胺和其它药物联用，达到杀菌灭菌和减少复发的作用，成为标准的抗结核短程化疗方案。? 化疗方案的确立：需依据患者痰中是否有排菌，既往是否有抗结核治疗过，治疗多长时间以及现阶段的病情而定。比如：是初次治疗还是或复治或是慢性排菌还是耐多药病人，治疗方案都有不同 我国目前采用的是直接观察下的短程督导 短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。?? ?强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2—3个月，联合应用4—5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。??? 继续期即巩固期，在强化期之后的4—6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。?? ?根据病人不同情况，在治疗中也有延长治疗阶段的做法，主要是根据病人的痰中是否还有排菌而定。? 用药方式有三种类型： (1)全程每日用药; (2)强化期每日用药，继续期间歇用药; (3)全程间歇用药。??? 各类型结核病化疗方案与选择(在以下方案中、药物名称前数字表示服药月数，右下方数字表示每周用药次数)： 1、初治菌阳肺结核：即(1)痰中查到结核菌(含涂片或培养)的肺结核病人，从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗者;(2)因结核病应用或试用过抗?结核药物治疗但不足一个月者;(3)新发病有空洞或粟粒型初治菌阴肺结核病人;(4)或是菌阴肺结核病人，经抗结核治疗不到一个月转为涂阳的病人。 初治涂阳方案 ① 每日用药方案：2HRZE/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案： 2HRZSE/4～6HRE ②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 ① 每日用药方案：2HRZ/4HR ②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案  考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败 （二）其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗 对症治疗（咯血） 小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用 仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素 肺结核的外科手术治疗 合理化疗后治疗无效 多重耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大量咯血 结核球与肺癌难以鉴别