一例胆囊炎胆结石的查房ppt课件.ppt

基本资料 1907床 患者 许伯生 男 76岁 太仓人 文盲 现病史 患者因“9小时前进食油腻后出现右上腹疼痛不适，伴恶心呕吐”入院，查B超示：胆囊炎、胆囊结石，拟“胆囊炎、胆囊结石、腹痛待查？”收住入院。 既往史 高血压10余年，服硝苯地平1#Tid;脑梗塞史4年；风湿性心脏病50余年，胸闷时服保心丸；血吸虫病史50余年；肝硬化肝腹水病史，服利尿剂，药名不详；阑尾切除术史。有庆大霉素及丁胺卡那霉素过敏史。 初步诊断 急性胆囊炎、胆囊结石、肝硬化肝腹水、胆源性肝损害、风湿性心脏病、肝小静脉闭塞、高血压、食管裂孔疝。 病情简要 10-18完善各种检查，请心内科、感染科、消化科会诊。予一级护理，禁食，吸氧，抗感染，利尿及营养支持治疗，心电监护，密切观察生命体征Q1H 10-19 生化肝功异常，治疗同前，并予保肝，观察24H尿量，注意电解质，改流质 10-20 02：20小便不自解，予保留导尿：22：00患者呕吐一次血样胃内容物，测BP119/73mmhg、P80次/分 、R 18次/分、SPO299%汇报医生，24：00解柏油样大便一次 病情简要 10-21 03：00寒战，恶心无呕吐，测BP98/75mmhg、P79次/分 、R 20次/分、T36、3‘C SPO297%，予补液止吐；后解大便数次，量不多，暗红色。06：00BP83/52mmhg、P97次/分 、R20次/分、SPO297%汇报医生，予多巴胺升压治疗，，后SPO295%左右，予面罩吸氧5L/分 10-21 08：00病重，心电监护，密切观察生命体征Q1H，输少浆血2U，冷沉淀5U。呼吸科会诊，予布地奈德雾吸 病情简要 10-22 心电监护，密切观察生命体征Q1H，21：45尿管自动脱出，后小便自解 10-23停病重、心电监护，改胆道流质。测BPQ4H。12：40诉头晕，查头颅CT。13：00尿自解不畅，导尿。20：00恶心，予胃复安10mg im 10-24输血浆200ML,改胆道半流 10-25输血浆200ML 10-26改二级护理，输血浆200ML 10-27输血浆200ML，拔除导尿 10-28出院 疼痛：腹痛，胸痛：与胆囊结石，心梗有关 目标：积极对症处理，疼痛评分4‘以内 低半卧位，屈膝，休息 抗炎解痉治疗， 应用硝酸甘油微泵，扩血管，缓解胸痛胸闷 监测生命体征 必要时遵医用止痛药 促进舒适，转移注意力 评价：10：40强痛定50mg im 19:23消炎痛拴1/2#肛赛 生命体征改变的可能 目标：及时监测生命体征，及时发现异常并处理。 1、禁食，吸氧，低半卧位 2、密切监测生命体征，及时记录 3、协助翻身拍背，指导深呼吸，有效咳嗽 4、按时巡视病房，观察病情，疼痛情况 评价：BP109-135/79-93mmhg、P57-77次/分 、R 18次/分、SPO295-98% 排便异常：尿少，小便不自解 目标：尿量增加，自解 多饮水，勤排尿 保留导尿，注意无菌操作 妥善固定安置尿管，标示清楚 保持尿管通畅，防扭曲折叠，防返流 会阴护理BID，防感染 遵医用速尿IV ，记录尿量 评价：10-19 14：00速尿10mg iv ,之21日尿740ml; 20日02：20保留导尿，至21日尿1100ml；22日尿1850，后2000左右 生命体征改变：BP下降，SPO2下降 与呕血黑便，血容量不足，缺血缺氧有关 目标：密切监测生命体征，对应处理。 平卧，面罩吸氧 补液，止血（邦亭），抗休克 遵医嘱予NS50ml+多巴胺80mg泵入，随BP调节 遵医嘱输输少浆血2U，冷沉淀5U，密切巡视，注意有无不良反应病情简要 密切监测生命体征，尤其BP、SPO2，及时准确记录，及时发现异常并处理 评价: 21日BP97-120/61-73mmhg、P67-72次/分 、SPO295-96%，22日 BP105-120/62-86mmhg、P56-67次/分 、SPO298% 舒适度的改变：睡眠不足/翻身受限/恶心呕吐，频繁便血：与心电监护/多根管道/消化道出血有关 目标：积极采取措施后，患者主诉舒适度好转 调低报警音量，设为自动模式，动作轻柔，尽量减少干扰休息 妥善固定好导尿管、微泵延伸管、电极片，放脱落， 协助翻身拍背，妥善安置个管路 抬高床头，遵医用抑酸保胃药，止吐剂，止血剂 做好口腔，会阴部护理，及时清理大便，更换污染被褥 评价：23日，患者主诉舒适度好转，精神可 营养失调：低于机体需要量 白蛋白<40%：与进食少，失血有关 目标：白蛋白逐渐上升 止血 遵医输血浆及其他血制品 尊医嘱予肠内，肠外营养（口服维沃、卡文静地） 做好口腔护理，促进食欲，进食高营养，易消化食物 定期复查血RT血