绵阳师院贫困生认定相关表格格W.docVIP

高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 班级： 学生本人基本情况 姓名 性别 学号 民族 身份证号码 手机 号码 入学前 户口 □城镇 □农村 政治 面貌 家庭人 口数 是否孤残 □孤儿 □残疾 是否单亲 □父母离异 □一方亡故 是否有低保证 □是□否 是否有特困救助证 □是□否 是否有优抚证 □是□否 是否烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 省 市 区/县 街道/乡镇 村组 邮编 是否来自国家级贫困县 □是□否 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 [5] 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位（学校） 就业状态[1] 年收入（元） 健康状况[2] 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。 家庭遭受自然灾害情况[3]： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员长期患重病情况[4]： 。 家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称：（加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 填表说明：[1]就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；[2]健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；[3]自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；[4]长期患重病： 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元 学院 专业班级 学号 宿舍房间 在校联系电话 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。 诚信承诺 本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。 学生签字： 年 月 日 民主评议 该生经评议小组测评结果如下： 家庭经济测评权重分值（X）: ； 民主评议测评权重分值（Y）: 。 同意推荐！ 评议小组组长签字： 年 月 日 学院 推荐 意见 经评议小组推荐、本学院认真审核，运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评权重总分值（M）： 。 初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。 工作组组长签字： 年 月 日 认定决定 认定工作组推荐结果 A.家庭经济特殊困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难 □ 学校学生资助服务中心意见 经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况： □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 高等学校家庭经济困难学生复核申请表 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元 学院