泌尿系统疾病 原发性肾病综合征的治疗ppt课件.ppt

泌尿系统疾病;泌尿系统疾病范畴;慢性肾脏病;泌尿系统疾病的特点;肾脏疾病的主要症状及实验室检查;泌尿系统疾病的诊断治疗原则;常见泌尿系统疾病诊断治疗;肾病综合征的诊断与治疗要点;是最为常见的一组肾小球疾病 其诊断标准是 ①大量蛋白尿，超过3.5g/d ②低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L ③水肿 ④高脂血症 其中①②两项为诊断所必需;原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 过敏性紫癜（HSP） 系统性红斑狼疮（SLE） 乙型肝炎相关性肾炎 糖尿病、淀粉样变性 多发性骨髓瘤肾损害等 先天、遗传性肾病综合征;微小病变型肾病（MCD） 膜性肾病（MN） 局灶节段性肾小球硬化 （FSGS） IgA肾病 膜增生型肾小球肾炎（MPGN） （系膜毛细血管性肾小球肾炎）;分类;诊断标准 病因诊断 病理诊断 并发症诊断 治疗反应判断 预后判断;感染 易发展为重症感染 血栓栓塞 下肢、肾静脉、肺、中枢 急性肾衰竭 特发性、药物性、血管性、病变本身 营养不良 电解质紊乱;一般治疗 对症治疗 免疫抑制治疗 不同病理类型的治疗特点;严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息 饮食 正常量优质蛋白，1.0g/kg·d 热量30～35kcal/ kg·d 低盐＜3.0g/d 注意预防感染;利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 血浆制品 血液超滤脱水 减少尿蛋白;襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 渗透性利尿剂：甘露醇 ;强效，可排出肾小球滤过钠的20%-30% 肾功能衰竭时亦有效 易发生电解质紊乱（低钾血症） 有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者应慎用 ;呋塞米 口服 20-40mg/日，可加至60-120mg/日 静脉 20-40mg/次，1-2次/日 静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果 托拉塞米 口服 5mg/日，可加至20mg/日 ;个体差异大，应从小剂量开始 呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液 呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超过1g 少尿或无尿患者应用最大剂量24小时仍无效应停药 大剂量注射时，速度不应超过4mg/min，耳聋 注意监测血钾，必要时补充钾盐;口服，一日25-100mg，分1-3次服用 从小剂量开始 可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见 无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加 ;单独应用效果差，宜和噻嗪类合用 适用于低钾血症者 肾功能不全者慎用 ;甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用 白蛋白非必要一般不用 严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考虑血液净化方式清除水分;持续大量蛋白尿可影响肾功能 肾小球高滤过 加重肾小管-间质损伤 促进肾小球硬化 常用减少尿蛋白的药物：ACEI、ARB;血管紧张素系统的组成;作用机制 降低系统血压 独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护 （1）有效的降低肾小球内高压 （2）改善肾小球滤过膜选择通透性 （3）减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积;减少尿蛋白排泄;咳嗽 SCr＜3mg/dl时可用ACEI治疗，需注意监测副作用 ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升;过度利尿，腹泻呕吐→脱水 严重低白蛋白血症→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少;卡托普利 口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按需要1-2周内增至50mg，每日2-3次 依那普利 口服10mg/日，可加至40mg/日 减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量;糖皮质激素（激素） 环磷酰胺 雷公藤多甙 硫唑嘌呤 ;原理 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 增加肾脏血液灌注 影响肾小球基底膜通透性;剂型;起始足量 1mg/kg·d口服8～12周，一般40 ～60mg/d 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右;激素敏感型 用药8周内肾病综合征缓解 激素依赖型 激素减药到一定程度即复发 激素抵抗型 激素治疗无效（12周～16周？）;感染 类固醇性糖尿病 骨质疏松 其它 高血压 消化道出血 股骨头坏死;;;;;;;;对激素敏感 初治可单用激素 复发、疗效差、有合并症可并用细胞毒药物 治疗目标：肾病综合征完全缓解;约1/4可自行缓解 激素联合细胞毒药物 治疗目标：保护肾功能，疗程完成则果断撤药 早期膜性肾病约60%可经治疗缓解 易发生血栓、栓塞并发症，应积极治疗;多对激素不敏感 成人可于激素（40-60mg/d）治疗16周后缓解 建议联合应用细胞毒药物 可同时使用抗凝药及抗血小板药 治疗目标：保护肾功能，力争缓解肾病综合征;