2慢性心力衰竭的诊断与疗指南1.ppt

MERIT-HF, AHA nov 98 慢性心力衰竭的诊断与治疗吴书林 随着人口老龄化及心血管疾病治疗的进步，充血性心力衰竭和心房颤动成为新千年伊始人类将面临的2种最具有挑战性的心血管疾病。以美国为例，现有心衰病人480万，占人口的1.5%~2%。 病因：2/3冠心病，其它依次为高血压、心肌病、心肌炎。 死 亡 原 因 猝死50%(50%~70%)。包括心律失常、 心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。 死亡三分法(The rule of thirds)： 1/3 不能预测的猝死 1/3 心衰恶化中发生猝死 1/3 心衰恶化死亡 欧州心衰新指南的背景与证据的分级 背景— 本指南是在ESC 1995年有关心衰诊断和1997年 心衰处理指南的基础上汇总并修改。 证据的分级— A级：至少得到2个随机试验的支持 B级：得到一个随机试验和一个荟萃分析支持 C级：对临床试验与经验分析而来的专家的意见 心力衰竭的病理生理学概念 心脏功能损害导致外周血流变化，特别是肾脏和骨 髂肌，是最重要的病生变化。 神经内分泌系统激活是心衰的特征。 压力感应器功能不全是血管舒张和神经内分泌异常 之间的一种重要的联系(LINK)。 各种细胞因子的活化促进了心衰的进展。 心衰的诊断：症状和体征 三大症状非特异性（气促、踝肿和疲劳）, 特别对于肥胖、老年和妇女。 心动过速、S3为非特异性，但S3见于重度心衰 心衰体征的存在提示心衰 ，但仍需有心功能 评价的 客观证据。 症状与CHF的严重程度及预后的相关性很差 关于CHF的定义 1. 休息或运动有心衰症状 和 2. 休息时心脏功能不全的客观证据 和 3.心衰本身对治疗有反应 心力衰竭的诊断方法 心衰的诊断：症状和体征 推荐步行距离和登楼级数，不推荐CHF 症状评分。 轻微症状≠轻度心功能不全。 心力衰竭的诊断： 心电图、胸部X线 心电图— 正常心电图除外左室收缩功能不全的预报值90％； 缺血性心脏症患者有前壁Q波和LBBB，其预报LVEF↓好； 心衰无临床变化时不需要反复做ECG。 胸片— 胸片是心力衰竭初步诊断的重要部分 心脏肥大在急性心衰和舒张功能不全者不常见 肺淤血提示LVEF↓和LV充盈压↑ 心力衰竭的诊断与评价： 超声心动图 了解射血分数（注意重复性误差） 了解瓣膜功能 （继发性三尖瓣返流间接反映肺动脉压 ） 球形心室和局部功能不全时，M型测定不准确 缩短分数、心脏作功指数、左室室壁运动指数 多普勒测定了解舒张功能 经食道超声仅推荐于经胸超声窗不够, 伴瓣膜损 害或除外心房内血栓 心功能明显改善或恶化时宜复查Echo。 心力衰竭的新的诊断方法： 血浆钠肽 —对于心衰的diagnostic blood test 当左室功能降低时，ANP、BNP及各自的前体NT、proBNT的血浓度升高。 血浆肽测定具有非常高的阳性预报值 （当血钠肽正常时，应考虑引起呼吸困 难的其它原因） —根据血钠肽水平调整治疗较常规治疗可能更好地改 善预后。 ?床边快速BNP检测试验，FDA认证的通过给了临床人员探索、应用它的机会 ?研究表明BNP的含量与左心室压力、呼吸困难的程度、神经激素调节系统的状况相关 ?心室的体积和压力增高可导致血浆内BNP值的升高，升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比 相对于血液白细胞数检测对诊断和治疗感染性疾病的重要性，BNP值可以说是充血性心衰的第一个潜在的“白细胞数” 充血性心力衰竭：神经内分泌的评价 —循环中NE、Ang-II、Aldo、ET－1和细胞粘附分 子水平，与心衰的程度相关 —不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评价心 衰 ，因为就个体而言预报不准确 利尿剂、血管扩张药、ACEI、?－阻断剂可影响 随年龄增长改变 临床实践中诊断CHF的必需条件 （一） 评价 心衰的诊断