心绞痛与心肌梗死的诊断与治疗ppt课件.ppt

心肌梗死ECG 动态演变 数日（周）后 ST回到基线水平 T波平坦或倒置 亚急性期 心肌梗死ECG 动态演变 数周（日）后 T波V型倒置 两肢对称,波谷尖锐 慢性期改变 心肌梗死ECG 无Q波心肌梗塞中的内膜下梗死，先是ST段普遍压低（除aVR、V1外）继而T波倒置、始终不出现Q波 心肌梗死心电向量图 心电向量图（不比心电图更特异） QRS环的改变：起始向量指向梗塞区相反方向 ST向量的出现：QRS环不闭合，终点不回到起点 T环的改变：其最大向量与QRS环最大平均向量方 向相反，QRS-T夹角增大，T环长/宽 比例?2.6 心肌梗死放射性核素检查 热点扫描或照相：99mTc-焦磷酸盐 （缺血区显像） 111In- 抗肌pr抗 冷点扫描或照相：201TI （缺血区充盈缺损） 99mTc-MIBI r 闪烁照相：核素心腔造影 SPECT PET：判断有无缺血及心肌细胞存活性 心肌梗死放射性核素检查 SPECT每对上排可见下后壁充盈缺损，下排为恢复灌注后 心肌梗死放射性核素检查 由于LAD狭窄致前壁，间隔，心尖缺血。右图为介入术后 心肌梗死放射性核素检查 201TISPECT显像示有静息时再分布，故为存活心肌 适合行PTCA or CABG 心肌梗死冠脉造影 前降支阻塞，造影剂无法通过 心肌梗死实验室检查 酶学测定 升高 高峰 持续时间 CK 6h 24h 3-4d AST 6-12h 24-48h 3-6d LDH 8-10h 2-3d 1-2w CK-MB ?4h 16-24h 3-4d CK-MB及LDH1 特异性最高 反应梗死范围和再灌注效果 心肌梗死实验室检查 血尿肌红pr 增高，高峰较心肌酶出现早，而恢复则较慢特异性差 WBC ↑ ESR ↑ 心肌梗死实验室检查 血清肌凝蛋白轻链或重链 增高，常于发病3小时内升高，持续时间长，关于其诊断和预后意义的实验目前正进行之中 心肌梗死实验室检查 肌钙蛋白I或T （cTnI、cTnT） 3-12小时升高,cTnI持续5-10天，cTnT持续5-14天 临床试验表明：与CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期诊断及判断预后上更具有价值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT异常，轻度心肌损伤（mimor myoc -cardial damage）或微梗塞灶(microinfarction)可能存在。临床试验亦表明疑为心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，则出现不良结局的危险性增加。 心肌梗死诊断 临床表现+ECG改变+心肌酶谱 老年患者症状不典型，如出现胸部不适、休克、心衰、心律失常即应高度怀疑。 单次ECG和心肌酶改变特异性低，动态连续ECG和心肌酶结果（serial screening）诊断特异性达95%。 心梗易发生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便时 原因：餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增强 血小板 血栓 局部血流缓慢 易于聚集 形成 上午冠脉张力高 冠状动 机应激性又增强 脉痉挛 大便时心脏 耗氧量? 缺氧加 负荷增加 重 心肌梗死病因发病机制 心肌梗死 持续严重缺血达1小时以上， 即可发生心肌梗死 心肌梗死病理： 冠脉闭塞致供应区域心肌梗死 左前降支（Left anterior descending branch LAD） 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖辨前乳 头肌 右冠状动脉（Right coronary Artery RCA） 左室膈面（右冠占优势时），后间隔、右室、窦 房结和房室结 左冠状动脉回旋支（Left circumflex LCx） 左室高侧壁、膈面（左冠占优势时）左房、窦房结 左冠状动脉主干（Left main coronay LM） 左室广泛梗死 单纯右室和心房梗死少见。 心肌梗死病变演变 闭塞后20~ 30min 坏死开始