《急性脑梗死静脉溶栓的管理和实施》ppt课件.pptx

急性脑梗死静脉溶栓的管理和实施 我国脑卒中发病率、死亡率、致残率逐年上升，已成为影响我国居民健康的主要疾病。脑梗死是脑卒中的最常见原因，其急性期静脉溶栓治疗已成为早期最主要的治疗手段。 （一）溶栓治疗的历史与现状 脑梗死是由于脑部血液供血障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的临床综合征。因此，使供血障碍的血管再通而恢复缺血脑组织的供血是治疗脑梗死的基础。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗带”概念。此后，许多研究表明，脑动脉闭塞后若在一定时间内使血管再通，血流恢复，则可使梗死面积减小，神经功能得以恢复。若超过一定时间则不能恢复。1995年NINDS试验证实，急性缺血性脑卒中患者发病3 h内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)0.9 mg/kg，可使治疗后的改良Rankin评分和Barthel指数提高11％～13％，提出3 h内的rt-PA静脉溶栓是安全有效的。此研究为急性脑梗死的静脉溶栓治疗奠定了基础。次年，美国食品与药品管理局批准了该药物的临床应用。此后，世界各国相继将急性脑梗死3h内的rt-PA静脉溶栓治疗写入指南(I级推荐，A级证据)。 （一）溶栓治疗的历史与现状 2008年新英格兰杂志发表的ECASSⅢ多中心随机双盲对照试验，入组病例为发病3～4.5 h的急性脑梗死患者，给予rt-PA 0.9 mg/kg静脉溶栓治疗，与未溶栓组比较，溶栓治疗组良好转归比例仍有增加。提示对于3 h时间窗患者，在3～4.5 h内的补救性溶栓治疗仍安全有效。因此，各国指南已同样也将3～4.5 h内的rt-PA静脉溶栓作为I级推荐。但即便急性脑梗死溶栓时间窗已延长至发病后4.5 h，目前其溶栓率仍然很低，需进一步强化理念和加强管理，包括院前、急诊和溶栓期的管理等环节。 （二）溶栓前的处理 院前脑卒中处理  应加强公众教育，普及脑卒中识别及应急知识。建议患者在发现疑似脑卒中表现时，首先拨打120急救电话。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中并尽快送达医院。2013年美国指南建议院前医疗服务提供者应当使用院前脑卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表进行脑卒中筛查，院前通知急救中心以便提前做好相关准备、缩短治疗时间。要求把患者快速转运到最近的、能提供溶栓治疗的机构。 （二）溶栓前的处理 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体麻木无力；(2)一侧面部麻木或口角唱斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)极少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。 （二）溶栓前的处理 急诊室处理  接诊后，应迅速采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史）及体检，并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同时下达血分析、血糖、血生化、血凝、心电图、头颅CT平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影像等多学科高效协作，缩短获取报告时间及治疗时间。 （二）溶栓前的处理 诊断及鉴别诊断  对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在头颅CT排除出血后，脑梗死的诊断并不难做出。但临床上表现为脑卒中样发作的疾病并不少见，误诊病例亦不在少数。因此，应与癔症、低血糖、痫性发作(Todd’s瘫痪)、偏头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及疾病特点等全面考虑 （二）溶栓前的处理 溶栓的适应证及禁忌证  2013年ASA/AHA早期脑卒中诊断治疗指南对静脉溶栓的选择做如下建议： 发病3 h以内适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前症状发生3 h；(3)年龄≥18岁。 （二）溶栓前的处理 发病3 h以内禁忌证：(1)最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中；(2)症状提示蛛网膜下腔出血；(3)最近7 d内有不可压迫部位的动脉穿刺；(4)有颅内出血史；(5)颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；(6)近期颅内或脊髓内手术；(7)高血压[收缩压185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压110 mm Hg]；(8)活动性内出血；(9)急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L；(10)最近48 h内接受肝素治疗，活化凝血酶时间高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂，国际标准化比值1.5或凝血酶原时间1 5 s。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子X a抑制剂，敏感的实验室指标升高(如活化凝血酶时间、国际标准化比值、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子X a测定)；(11)血糖水平2.7 mmol/I。；(12)CT提示多脑叶梗死(低密度范围