《急肾衰》课件.pptVIP

急性肾功能衰竭的诊治思路;定义;急性肾衰竭的分类;③肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。肾性ARF按主要病变部位又可分为六种： 肾小管性ARF（如急性肾小管坏死）， 肾间质性ARF（如急性间质性肾炎）， 肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等）。 此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。 ; ARF除病因诊断外还可进行分型，主要指肾实质性ARF。 依尿量变化：少尿型（＜100ml／24h) 非少尿型(400ml／24h)； 依据代谢情况： 高分解型：血尿素氮上升14．3mmol/ L /d ；血肌酐上17ummo/L / d,血钾上升大于1—2mmol/L 非高分解代谢型：不符合上述标准。 高分解型ARF宜积极采用替代治疗，如连续替代治疗，动静脉血液滤过，而不宜选腹膜透析，这种分型有助于治疗方法的选择。 ;急慢肾衰鉴别方法;;2. 影像学检查 双肾体积增大者多为ARF ：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大； （肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别） CRF时双肾体积常缩小：肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化。 注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。 ;3．实验室检查：指甲-头发肌酐检查： ARF：指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者， CRF：指甲（头发）肌酐及SCr均增高者。 具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。 ;病历分析;;;（二）是哪种急性肾衰竭？;;;长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。 ①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。 ②速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。 ;2. 是否肾后性ARF？;②临床上常突然出现无尿（每日尿量少于50～100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。 ③影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。 （若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。） ;;3．是哪种肾性ARF？;;②肾衰竭发生速度： ——ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（数小时至数天）发生肾衰竭， ——肾小球性ARF（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性ARF（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。 ——有专家甚至认为，我国肾病学界1992年规定的ARF诊断标准（SCr每日上升44～88μmol/L），只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准（SCr上升速度）苛求。 ;;④尿蛋白排泄量： 除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。 ;⑤急性肾炎综合征表现：AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。 上述各点可供临床鉴别考虑，确切的鉴别诊断仍需依赖肾穿刺病理检查。 ;病历分析是哪种急性肾衰竭？;;病历分析;;;（三）急性肾衰竭的病因是什么？ ;治疗;;三、多尿期的治疗：头1－2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液；用量为尿量的1/3－2/3，并给予足够的热量及维生素，多尿期一周后肾功能逐渐恢复，饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，有利于机体恢复及肾细胞的修复与再生。多尿期要注意防止脱水，但补液量不要多，否则多尿期延长。