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广东省药品零售企业GSP认证申请书 （药品零售企业） 药品零售单体门店??? 药品零售连锁门店 申请单位： 所?在?地： 填报日期：年月日 受理日期：???? 年??月??日 填报单位： (盖章) 企业名称 经营地址 仓库地址 经营方式 经营许可证号 经营范围 全员总人数 执业药师数 企业负责人 联系人 办公电话 企业基本情况 姓名 学历 所学专业 技术职称（或执业职格） 职务 备注 营业场所 面积 连锁门店与总部、配送中心之间是否实现计算机实时连接 是否?非连锁门店 是否设置药品仓库 无 冰柜容积 药品储存仓库（无药品仓库的，不需填写 ） 仓库总面积 冷柜容积 阴凉库面积 常温库面积 中药饮片库面积 特殊管理药品和国家有专门管理要求的药品库面积 有效监测和调控温湿度的设备 其它设施、设备 药品名称 无此项 上年度销售额 0 管理人员 无 是否设立专账、双人验收、双人复核 是??? 否 是否设立专柜，并双人双锁 是??? 否 仓库专库是否装有监控摄像系统 是否无药品仓库 仓库专库是否装有报警系统并与当地公安报警系统对接 是否无药品仓库 审查项目 审查结果 一、药品经营许可证和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况自查报告 三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 四、企业药品经营质量管理制度目录 五、计算机系统管理情况表 六、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 审查人：审查日期：?年???月???日 审查项目 审查结果 有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明） 有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况（有的请详细说明） 企业申请认证前连续6个月或1年内累计9个月是否有经营药品 连锁门店执行连锁企业统一质量管理的说明及审查结果 审查意见 经办人（签字）：（盖章）经办日期：盖章日期： 连锁门店计算机系统是否能实现连锁总部之间的实时信息传输和数据共享 是否合理缺陷 计算机系统药品购销记录内容是否符合新修订GSP要求 是否??? 计算机系统是否能满足药品电子监管的实施条件 是否??? 计算机系统的数据是否按期备份，数据库是否完整 是否???