天津医疗保健机构计划生育技术服务.docVIP

天津市医疗保健机构计划生育技术服务 审 批 表 所 属 区 （县）： 机 构 名 称： 机 构 级 别： 申请计划生育技术服务级别： 登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口 天 津 市 卫 生 局 制 注 意 事 项 1、本表一式二份，一律用钢笔或毛笔填写。 2、本表应逐项填写清楚，不得涂改。 3、填表后由本医疗保健机构签署意见并盖章，报所在区（县）卫生行政部门核准或初审。 4、更换法人、科室负责人、改变服务地址、增减服务内容等情况时需重新填表，办理变更手续。  申 请 单 位 情 况 单 位 名 称 单位级别 申请计 生级别 服 务 地 址 邮政编码 电 话 法 人 代 表 联系电话 计生专用 床位数 总 床 位 数 申 报 项 目 1、宫内节育器置(取)术； 2、10周内人工流产术； 3、药物流产术； 4、中期引产术； 5、输卵管结扎术； 6、输精管结扎术： 计划生育门诊人员状况(可附页) 姓 名 出生年月 性别 最高 学历 专业 技术职称 执业证号 合格证号 获合格 证日期 计划生育病房人员状况(可附页) 姓 名 出生年月 性别 最高 学历 专业 技术职称 执业证号 合格证号 获合格 证日期  计划生育技术服务用房状况(请在备注中说明该房屋为专门房屋还是与某科室兼用) 房屋用途 使用面积 数量 备 注 房屋用途 使用面积 数量 备 注 门诊候诊厅 计划生育病房 门 诊 室 病房检查室 门诊检查室 病房手术室 门诊手术室 分 娩 室 门诊手术室 缓 冲 间 抢 救 室 门诊术后 观察室 病房手术室 缓冲间 计划生育技术服务主要设备状况 科室 设施名称 规格 数量 备注 科室 设施名称 规格 数量 备注 门 诊 室 听诊器 计 划 生 育 手 术 室 妇科手术床 血压计 负压吸引器 体温计 地灯 门 诊 检 查 室 妇科检查床 紫外线灯 地灯 供氧设施 器械桌 输液设施 无菌液体石蜡 急救药械柜 无菌窥器 器械台 无菌手套 IUD置取包 一次性臀垫 人流手术包 洗手池 中引手术包 缓 冲 间 观察床 女扎手术包 刷手设施 钳刮手术包 绒毛筛 其 他 污物桶 申请单位盖章 20 年 月 日 区（县）卫生局意见 盖章： 20 年 月 日 市卫生局意见： 盖章： 20 年 月 日