新版病历书写规范课件.ppt

;;第一章 病历书写的基本规则和要求;第一章 病历书写的基本规则和要求;第二章 病历的格式与内容;附二：门（急）诊病历格式 ? ××医院××专科 （手写或盖章） ×年×月×日（ 急诊×时×分） （1）主诉 （2）病史 （﹡含既往史等） （3）体格检查 （4）实验室及器械检查 （5）初步诊断（靠右侧书写） （6）处理（靠左侧书写） （7）医师签名：（靠右侧书写） ;第二章 病历的格式与内容;第二章 病历的格式与内容;【门诊复诊】 （1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉； （2）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史； （3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征； （4）需补充的实验室或器械检查项目； （5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室医师会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名； ;（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出； （7）处理措施：要求同初诊； （8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 ; 医 院 急诊观察病历 观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 住址： 联系电话： 籍贯： 入观察室时间： 年 月 时 分 记录时间： 年 月 时 分 主诉： 现病史：（含既往史）? 体格检查：? 辅助检查：? 初步诊断： ? 医师签名： ? 主治医师签名：; 医院 急诊观察病程记录 留观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 ? ? ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿ ?第 页; 医院 急诊观察病人出观察室小结 留观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号