心血管非心脏手术麻醉ppt课件.pptVIP

临床麻醉学 皖南医学院 临床麻醉学教研室 第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉  概述  心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：① 心血管病的性质、严重程度、受累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特别是对循环的影响② 手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者及麻醉者的水平、监测条件。 第一节  麻醉前评估与准备 一、麻醉前评估(一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。 (二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法： (三)常规和特殊检查  1、心电图是常用的常规检查，如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室颤。     完全性房室传导阻滞HR＜40次/分或因梗死后出现：应装起博器。  2、心胸比值＞0.7属于高危征象。  3、左室射血分类（EF）＜0.4  左室舒张末压＞18mmHg(2.4kPa) 心指数＜2.2L/m2  表示左心功能差。 (四)心脏病的病情特征 二、麻醉前准备 (一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备。(二)调整心血管治疗用药  1．洋地黄类药物： 2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药： 3．抗高血压药： 4．利尿药： (三)麻醉前用药  1、根据拟用麻醉药物及方法。  2、解除焦虑、恐惧，一般给镇静药应足够。  3、根据心血管病的特点（广义用药）冠心病加β受体阻滞药。 第二节  心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 一、 基本要求   麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。 二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条件进行麻醉选择。  1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大（用的时间长）。  2、非全麻的选用或与浅全麻复合→有利之处。  ①骶麻对循环影响小   ②急性左心衰、用硬外麻↓前后负荷  3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。 三、全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血管反应。  除常用方法外，加适量芬太尼、氟哌利多、硫酸镁。操作熟练与轻巧。 四、各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。 五、维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧化碳蓄积。  低PaCO2(＜4kPa)可使冠脉收缩与痉挛。 六、输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使用血管活性药物。 七、避免和及时处理心律失常。 八、不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血流动力学要求处理。  二尖瓣狭窄应避免心动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。 九、加强监测、及时处理。 第三节 高血压病人的麻醉 高血压(hypertensio)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 诊断标准采用《1999WHO/LSH高血压治疗指南》，将18岁以上成人血压按不同水平分类。 高血压分原发性高血压(essential hypertension)和继发性高血压(secondary hypertension)，麻醉前要诊断明确。 2003年高血压治疗指南及常用药物评价 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI类 利尿剂 AgⅡ抑制剂 其他 心脏病人麻醉的基本原则也适用于高血压病人。 1、详细评估病情 2、认真进行麻醉前准备，严重高血压如术前未治疗，术后发病率和死亡率均较高，所以必须在术前用药物控制血压在适当水平。 3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。 4、麻醉管理比麻醉选择更为重要，要求麻醉过程平稳，防止低血压和血压过高所致心脑血管意外和肾功能衰竭。麻醉期间血压下降幅度不宜超过原来血压水平的20%，血压升高30mmHg视为血压过高。 5、注意输血输液，维持内环境稳定。 6、继发性高血压如内分泌疾患铬细胞瘤所致高血压，在麻醉方面有特殊要求。