《肾血管性高血压的诊断与治疗》课件.ppt

肾血管性高血压的诊断与治疗;内 容;基 本 概 念;基本概念 常见病因 常见类型;基本概念：; 基本概念：;;;常见类型：;;FMD :纤维肌性发育不全，多见于青年女 性，常发生于肾动脉中段或远侧1/3处，常 延及分支，血管呈多发性和串珠样改变。 ;流 行 病 学;在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。 在我国，80年代以前2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全，90年代以后动脉粥样硬化成为主要病因。;50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。 青年组(30岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不全及大动脉炎。 动脉硬化男性病人多见；纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为3：1。;临 床 特 点;发病年龄轻，青年发病常小于30岁。 有家族史者相对少见。 经3种降压药足量、正规治疗后仍难以控制的高血压。 不明原因肾衰，尿常规正常，特别是老年??。 ;16％冠心病患者伴有ARAS。 伴发周围血管病变(主要包括静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、动脉硬化闭塞症、深静脉血栓形成、布加氏综合征、雷诺氏综合征等) ，特别在大量吸烟者中。 ;一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5－2.0cm。 在50岁者,平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。 高血压患者应用利尿剂后血压反而升高。 ; 抗高血压治疗时出现急性肾衰，特别是在适用ACEI或ARB时(两月内血肌酐升高50％)。 腹部、腰背部可闻及血管杂音。 3－4级视网膜病变 反复发作的慢性心力衰竭或肺水肿。 ;腹部血管杂音：;诊 断 方 法;肾动脉造影 彩色多普勒超声 螺旋计算机X线断层扫描造影 磁共振血管成像 其他 ;肾动脉造影（金标准） 造影指征：临床有肾血管性高血压，缺血性肾病，不稳定心绞痛，三者之一存在加上以下条件之一：1、非侵入性检查提示一侧肾动脉狭窄50％，或者有明显血流动力学改变；2、高血压发现在30岁以前或50岁以后；3、肾脏缩小，肾功能受损，特别是使用ACEI制剂的患者。 ;优点：可以明确肾动脉狭窄的存在（包括可以观察狭窄远端及侧枝循环的建立） 。 缺点：有可能出现造影剂过敏，肾功能损害及胆固醇结晶栓塞等危险，但可通过使用细导管，减少造影剂用量和充分水化使这些危险的发生率下降。;彩色多普勒超声（CDS） 优点：无创，费用相对低廉，特别适用于肾功能损害及介入或外科手术前后对照及追踪观察。 缺点：准确性不稳定，与操作者的技术密切相关，此外，受患者体位及肠气等影响。 ;螺旋计算机X线断层扫描造影（CAT）： 优点:对肾动脉及肾副动脉显影效果较好，对肾动脉钙化的定位及定量超过任何一种检查方法（包括肾动脉造影）。 缺点：所需的对比剂剂量较大，为130－150ml，扫描时要求注射时间达20－30S，而且肾动脉狭窄患者常存在潜在肾衰可能，导致对比剂肾病的风险较大。 ;;磁共振血管成像（MRA） 优点：敏感性和特异性分别为94-100％和93-99％，对肾动脉近端狭窄诊断效果较好。 缺点：对远端狭窄或肾副动脉狭窄常易漏诊，对分支的敏感性略差，特殊造影剂可能导致中到重度肾衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）肾源性系统性纤维化的风险，无法对植入金属支架患者进行显像。 ; 卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRS）：敏感性和特异性分别为71-92％和72-98.2％。 同位素肾图。 静脉肾盂造影（IVP）;治 疗;介入治疗 药物治疗 手术治疗;支 架 置 入 术;③有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者。 球囊扩张狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。;并发症： 近期：穿刺部位出血，肾动脉撕裂，肾动脉血栓形成，造影剂肾病以及胆固醇结晶栓塞等。 远期：再狭窄。;支架置入术的禁忌症;肾动脉所置放支架的患者，术后降压有效率以FMD疗效最佳(90一100％)，动脉粥样硬化肾动脉狭窄次之(约60～80％)，大动脉炎最差。 目前公认的是,如果患者一侧肾动脉狭窄,且肾功能正常,降压药物效果好,可密切观察而不进行介入治疗。 ;介入治疗有可能获益：;介入治疗可能无益：;药 物 治 疗;诱发急性肾功能不全，因此应密切监测肾功能变化，服药后2-4周若测定血肌酐水平升高幅度50%,则考虑停药。对于禁用ACEI或ARB者，钙离子拮抗剂较为安全有效，并可与β/α受体阻滞剂等其他类降压药物联用。总之，药物治疗对于单侧ARAS患者可长期有效控制血压，并保护肾功能，但对于双侧肾动脉狭窄者疗效不佳。;介入与药物治疗对ARAS患者的血压