直肠阴道瘘湖南中医药大学ppt课件.pptVIP

湖南中医药大学第二附属医院肛肠科 何永恒 教授 博士生导师 目的与要求 掌握 直肠阴道瘘的定义、病因病理、临床表现、治疗原则及手术治疗方式。 熟悉 直肠阴道瘘的中医病因病机及辨证分型，鉴别诊断。 重点与难点 重点 直肠阴道瘘的诊断要点、治疗原则。 难点 直肠阴道瘘的手术治疗方式。 概述 直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF） 或肛管阴道瘘（anovaginal fistula） 是指女性直肠肛管与阴道之间有异常通道，以致粪液、气体由阴道排出。临床比较少见，直肠阴道瘘分为先天性和后天性两种。本章主要讨论后天获得性直肠阴道瘘。 中医文献中有“阴吹”、“交肠病”的记载。中医诊断“粪瘘”。 中医病因病机 　中医学认为本病的发生多因先天不足，脏腑本虚，产后损伤，复感邪毒；或湿热下注，蕴结不散，血行不畅所致。 辨证分型： 1.气虚型 2. 湿热型 病因病理 病因复杂 ：产伤、妇科盆腔手术、直肠癌术后并发直肠吻合口瘘、晚期癌症、感染、放射性损伤、性暴力或性犯罪等。 1.肛门直肠周围感染脓肿形成后，如处理不及时或不当，脓肿可穿透直肠阴道膈； 2.硬化剂注射时局部药物浓度过高，剂量过大等可引起局部组织感染坏死而形成；  病因病理 3.妇科肿瘤手术如肿瘤与直肠粘连或侵犯直肠，剥离时可损伤直肠而形成 4.产科分娩过程中，如会阴保护不当或切开会阴位置偏向后正中位也可导致 5.直肠阴道贯穿伤可直接造成直肠与阴道间通道，伤后如未及时发现和处理  临床分型 1.低位瘘：瘘口位于齿状线处或其上方，在阴道开口于阴道系带处，及瘘位于直肠的下1/3，阴道的下1/2。 2.高位瘘：瘘口位于直肠的中1/3及阴道的穹窿处，近宫颈处需经腹修补。 3.中位瘘：即介于高位和低位瘘之间。 根据瘘口的位置 临床表现 一、病史：多有肛门直肠部、妇科手术史，或产伤史 二、症状：经过瘘孔向阴道排气、排便，引发泌尿道或生殖 系统炎症 ； 瘘孔大小不同症状也不同 三、体征：1.肛门指诊 2.阴道指诊 3.阴道窥镜检查 四、并发症：泌尿、生殖道的逆行感染 五、辅助检查：X线倒置位摄片或经瘘口插管造影摄片 诊断要点 1.一般根据原有疾病症状可以诊断。 2.主要症状有阴道轻度溢粪、排气到显著溢粪不等。 3.必要时全身检查有助于治疗。 鉴别诊断 1.膀胱阴道瘘 生殖道瘘为泌尿系统与邻接生殖道之间形成的通道，又称尿瘘，漏尿为其主要症状。因尿液长期浸渍刺激而发生外阴及臀部尿性皮炎，易发生尿路感染。 2.小肠瘘或结肠阴道瘘 除结合手术史分析外，可考虑钡剂灌肠或钡餐透视协助诊断。 3.阴道后壁溃疡 溃疡面形状不规则，边缘不整齐，有脓血性分泌物，与直肠不相通。 4.直肠前庭瘘 会阴无肛门，正常肛门位置稍凹陷。患儿哭闹时凹陷处往外突，扪之有冲击感，前庭舟状窝处可能有粪便存留。检查可在阴道口后方或稍侧面发现大小不一的瘘口。 治疗原则 直肠阴道瘘一经形成，需手术治疗。 非手术治疗 1.辨证论治 （1）气虚型 治疗：补气养血涩肠。 方药：固肠煎加减。 （2）湿热型 治疗：清热解毒利湿。 方药：萆薢渗湿汤合二妙散加减 2.一般治疗 对粪便污染所致的感染及逆行，均应予以抗生素治疗。 手术治疗 （一）手术原则 对新鲜的创伤，应当立即进行手术修补。 阴道、直肠和肛门等手术所致的瘘如并发继发感染，特别是分娩造成的瘘，一般需局部炎症消退，组织恢复正常，受伤或已行修补术后3-6个月后进行。 （二）手术方法 1.单纯直肠阴道瘘修补术 2.经肛门括约肌的直肠阴道瘘修补术 术前准备 生理期准备 经期结束3天后最佳 口服安宫黄体酮10mg Qd至术后2周 阴道准备 术前3天起每晚甲硝唑阴道冲洗 甲硝唑栓阴道上药 肠道准备 术前3天起进无渣饮食 术前1晚口服磷酸钠盐 术前4小时口服磷酸钠盐，半小时内续2000ml温开水 心理准备 术前谈话，做好各种心理准备 术中操作要点及注意事项 体位的选择直肠阴道瘘修补术.mp4 膀胱截石位 折刀位 充分暴露 阴道侧壁的悬吊 瘘管的牵引 充分分解粘连、切除疤痕 分清层次