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曳引驱动电梯 验 收 自 检 报 告 报告编号： 使用单位： 自检日期： 2017年 月 日 ****电梯有限公司 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 电梯监督检验和定期检验规则－曳引与强制驱动电梯(TSG T7001-2009),含第1号和第2号修改单 GB7588《电梯制造与安装安全规范》 电梯技术文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 5、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 电梯施工质量证明书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 施工单位：*****电梯有限公司 施工单位许可证号： TS 维保单位：*****电梯有限公司 维保单位许可证号： TS 施工类别： (安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备名称： (曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 规格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 集选 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） - 2017 年 月 日 技术资料审查 项目 资料内容 见证材料 自检结果 1.1制造资料 （1）制造许可证明文件 许可证号： （2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书 证书编号： （3）（4）5）机房或者机器设备间及井道布置图 机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号： （6）电气原理图 动力电路图号： 电气安全装置电路图号： （7）安装使用维护说明书 安装使用维护说明书 （8）安装许可证和安装告知书 安装许可证： 告知书编号： （9）施工方案，审批手续齐全 施工方案 （10）11）制造单位与安装单位不是一个单位时，制造单位应提供安装委托书 安装委托书 （1）安全技术档案（至少包括1.1、1.2所述文件资料） 齐全 （2）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急救援措施和救援预案、电梯钥匙管理制度等 齐全 （3）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 齐全 （4）电梯司机和安全管理人员的特种设备作业人员证 齐全 （5）电梯运行管理制度 符合 自 检 项 目 与 结 果 序 号 自 检 项 目、内 容 与 要 求 自 检 结 果 1 2 机 房 （机 器 设 备 间） 及 相 关 设 备 ※2.1 通道和通道门 （1）应当在任何情况下均能够安全方便