年二级以上综合医院医疗质量检查要点.docVIP

PAGE PAGE 1 附件2： 2006年二级以上综合医院医疗质量检查要点 （一）医疗质量管理组织结构及相关面上工作 检查内容 一、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。 二、医疗管理职能部门应当加强临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。 检查方法要点 查核医院有无建立以下管理组织： 1、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。 2、以上委员会的工作制度、工作职责并执行情况。 （查活动记录、会议记录） 1、查核医务科、质控科、门诊办公室、医院感染管理科（办）、护理部工作职责是否明确、有无建立定期、不定期的各种联席（协调）会议制度。对临床科室、医技科室、药剂科的质量控制，检查、督办、效果评价及整改措施有记录。 （二级医院无质控科的要有质控管理专职人员。） 判断结果 三、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。 查计划、实施方案。 1、了解分管业务院长工作熟悉情况； 2、了解医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况。 要点：1、业务副院长应具备中级以上卫生技术职称，对医院的业务工作熟悉。2、医务科、质控科、医院感染管理科（办）、门诊办公室、护理部组织健全，人员配备合理。有相应的工作制度和逐级医疗、护理质量管理责任制。 四、院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医疗质量管理工作。 五、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，提高医疗质量。 查核有关资料： 要点1、医院院长对医院医疗质量管理工作是否重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。（查会议记录） 2、院长有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。（查活动记录） 3、发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录） 1、医务科、质控科、医院感染办、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育、监督、检查，提出持续改进意见。 六、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 七、医疗质量管理实行责任追究制。 八、制订医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 1、了解科主任抓本科室医疗质量管理工作情况。如抓质量的方法、措施是否落实到位，发生医疗问题能否及时指导处理。查活动记录，发现医疗问题有无整改措施。 1、建立医疗质量管理责任追究制，及相应管理制度，实施情况（查记录） 查核有无违反医疗质量管理的处罚规定。发生医疗事故是否按医疗事故处理条例进行处理和追究当事人责任。 查阅资料，了解： 1、医院全面质量管理实施方案，组织实施情况。 2、监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。 九、“三基三严”工作 1、考核医院对医务人员坚持基础理论，基本技能，基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织，严谨态度（三严）作风。 2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。 3、医院“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中。 4、考核医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。 查阅资料： 要点1、有医务人员“三基”“三严”培训计划，组织实施方案，并组织落实； 2、各科室医务人员学习计划，讲课内容，考核情况。 查资料及登记本 要点1、全院每年组织医务人员三基理论和技术考核至少1次，并记录（含考试内容、成绩）。三基理论考试只要求主治医师以下人员。 查阅资料及实地调查研究，进行综合评价。 1、平时医院对医护人员进行不定期训练和考核、并有记录。 2、建议抽查考核医、护、技人员。（3-5人） 1、查阅培训资料，建议抽查考核医护人员。 。 十、医疗安全 1、开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。 2、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。 3、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。 4、有防范非医疗因素引起的意外伤害和保护医务人员职业安全的措施。 1、查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料，登记本等。 2、现场考核医务人员医疗服务安全意识。 1、查核资料。了解医院定期开展医疗服务安全和医疗质量分析情况。重点检查医疗差错，事故的防范措施。 2、查核资料。了解医院处理重大医疗过失和医疗事故的处理程序是否符合医疗事故处理规范。举例说明。 3、查核医疗防范措施是否到位，如感染科、影像科等人员防护措施。 (二）医院非手术科医疗质量管理 检查内容 检 查 方 法 要 点 判断结果 一、住院患者有适宜的诊疗计划 抽查10份住院病历、重点考核本