《心血管手术麻醉》ppt课件.ppt

第十八章 心血管手术的麻醉 ;教学大纲;心血管病人手术的麻醉;第一节??????麻醉前评估;(二）危险因素：Goldman评分;（三）常规和特殊检查：;房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性Ⅱ o房室传导阻滞、Ⅱ o莫氏Ⅱ型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备) ;对心电图的缺血性改变(如S-T段，T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流 ; 左室射血分数(EF)0.4，左室舒张末压(LVEDP)18mmHg，心指数 (CI)每分钟2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值0.7亦是高危的征象 ;（四）心脏病的病情特征：;;;冠心病病人手术的危险性取决于： ①有无心绞痛，其严重程度如何 ②是否发生过心肌梗死，有无并发症 ③目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度;二、麻醉前准备：;麻醉前用药： 足够镇静药(除心室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制 根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量?-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品;第二节　心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则;全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，防止缺O2和CO2蓄积 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动 ;避免心律失常 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应------ 加强监测，及早发现问题并进行处理;第三节 高血压病人的麻醉原则;心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面： 对于病人的病情应该作详细的评估 应认真进行麻醉前准备 对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平;高血压病人易于激动，术前应充分镇静 麻醉管理比麻醉选择更为重要 注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同 继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求;第四节　非直视心脏及大血管手术的麻醉;（二）麻醉处理;二、急性心包填塞手术的麻醉;三、动脉导管结扎术的麻醉;四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉;;（二）术前估计 心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛 心功能： 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 心梗史，慢性心衰 心脏明显扩大 心电图及运动试验 X线：胸部X拍片：心脏扩大 左室功能 EF＜0.4 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉;危险因素 年龄大于75岁 女性病人 肥胖病人 术前有不稳定型心绞痛 术前有充血性心衰 EF＜0.4 有室壁瘤 左冠主干狭窄＞90% PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术 再次搭桥术 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患;（三）术前药物治疗;(四）麻醉处理;第四节??直视心内手术的麻醉;2．紫绀型先心病;（二）麻醉处理;二、心脏瓣膜病手术的麻醉;麻醉管理原则： 防止心动过速、保持在100次/分以下 防止心动过缓，靠心率增加心排 限制输液量和速度 一般不用血管收缩药 低血压除补充血容量，可用正性肌力药 房颤伴室速过快，可用洋地黄控制 术后要机械呼吸;（二）二尖瓣关闭不全　;麻醉方法：;第五节　体外循环简介一、心肺转流基本装置;;二、体外循环中的重要处理;三、体外循环并发症;肺部并发症： 肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺 消化系统并发症：上消化道出血 肾并发症：急性肾功衰 术后出血