工商行政管理局流通环节食品抽样检验工作单.docVIP

PAGE PAGE 16 X X X 工商行政管理局流通环节食品抽样检验工作单 年 季度 食品抽样检验 样品名称 标称商标 等级 型号规格 执行标准 生产日期或批号 样品编号 销售单价 进货量 库存量 检验用 样品数量 备份用 样品数量 备份用 样品封存地 被抽检人 营业执照号 食品流通许可证号 通讯地址 邮编 法定代表人 电话 传真 联系人 移动电话 E-mail 第一联 留检验机构被抽检人所在区域 第一联 留检验机构 （ ）城区 （ ）城乡结合部 （ ）乡镇 抽样场所类型 （ ）商场（ ）超市（ ）批发企业（ ）批发市场 （ ）集贸市场 （ ）食品店 （ ） 其他 标称生产企业或供货单位名称 通讯地址 邮编 联系人 电话 传真 抽样检验通知书编号 （ ） 工商抽通字第 号 被抽检人（公章）：负责人签字： 市场主办单位（公章）： 负责人签字： 年 月 日 抽样日期： 年 月 日 抽样人签字： 抽样单位（公章）： 备份样品接收记录： 签收人： 年 月 日 注：1、本工作单由被抽检人协助检验机构抽样工作人员如实填写； 2、被抽检人在食品交易市场内的，被抽检人和市场主办单位均须在工作单上签字、盖章； 3