曳引驱动有机房电梯监督检验原始记录 台州特种设备监督检验中心.doc

受控文件号： 自动扶梯（或自动人行道） 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由XXXXXXXXXXXXXXX公司编制，适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 自动扶梯与自动人行道使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 使用单位设备编号 法人（负责人） 联系电话/手机 安全管理人员 联系电话/手机 型号 产品出厂编号 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 o 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 电机功率 kw 使用单位 组织机构代码 设备名称 □室内自动扶梯 □室外自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动人行道 自 检 结 论 该自动扶梯（或自动人行道）按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和自动扶梯与自动人行道使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、运行故障和事故记录等资料 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查使用状况记录日常维护保养记录 应急救援运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运