病毒性心肌炎诊断及治疗进展ppt课件.pptVIP

病毒性心肌炎诊断及治疗进展 Current Status of Diagnosis and Treatment for Viral Myocarditis 四川大学华西第二医院心脏科 儿童心血管疾病介入诊疗中心 华益民 ;[概 述];[流行病学];[病原学]; 美国心脏病学会发表的一项公报称：近10年来发现数种腺病毒均可引起儿童左心室功能障碍，因此建议儿科医生遇有流感样症状的患儿，有明显乏力或气短，应注意腺病毒引起VMC的可能。国内资料也有腺病毒引起儿童VMC的报导。(能引起人类VMC的病毒见下表); 可致人心肌炎病毒分类表;[病理生理]; 3.早期炎性细胞因子对于发生慢性炎性疾病起到重要作用。 4. T淋巴细胞介导的免疫反应在清除病毒中起重要作用。; 5.如果正常的防卫机制低下，心肌细胞内就会产生病毒复制。相反，当病毒持续存在，长时间的T细胞浸润，就会产生组织破坏，导致扩张性心肌病的发生。 6.体液免疫在感染后发生的心肌炎中起到重要的作用。 ;[诊 断]; 典型患者以精神萎靡，明显乏力，极度的面色苍白，多汗，并在极短时间内发生 Adams-Stokes 综合症为主要表现，同时出现不同程度心源性休克及急性心功能不全症侯。也有以反复惊厥为首发表现，临床误诊为癫痫、狂犬病、中毒、脑炎或中毒性脑病者。; 腹痛和肌痛是另一常见的临床表现，可能系心包牵扯或病毒性肌炎所致。有人证实在暴发性心肌炎时骨骼肌中有与心肌中同一病毒RNA存在，提示除心肌中长期存在病毒外，骨骼肌也可长期有病毒持续存在，并可作为导致慢性心肌炎的原因之一。; 近来国内外文献不断有报导，VMC临床表现和急性心肌梗死极为相似。我们也注意到，儿童暴发性VMC早期心电图类似心肌梗死，而且变化极快。可出现其他心律失常，如高度房室传导阻滞及在此基础上发生的致死性心律失常—室性心动过速（ventricular tachycardia）。; 2．实验室检查： 可有 WBC 及 Eos?，SR? ，也可有CK-MB? 。组织相容抗体、心肌细胞上的粘附因子、抗心肌线粒体抗体（ACMA）、抗心肌磷脂抗体（ACA）、抗ADP／ATP载体抗体等阳性，均对病毒性心肌炎诊断有一定的意义，可协助确定病人有否自身免??性心肌炎。 ; 近来的研究表明，测定血清心肌肌钙蛋白T、I(cTn T、I)或两者同时测定，对疑为心肌炎病人的诊断可提供心肌细胞损伤明确证据。其敏感性超过了心肌酶测定，并且和免疫组织学检查具有明显相关性。但是在慢性心力衰竭病人中，CK-MB，cTn T、I检测的时间窗口尚不能确定，其临床意义尚有待观察。; 3．心内膜活检： 尽管心内膜检查的敏感性及特异性受到限制，心内膜活检组织学检查 Dallas 标准仍然被认为是心肌炎诊断的金标准。该标准包括：炎性细胞浸润，心肌细胞溶解，间质水肿。; The normal appearance of myocardial fibers in longitudinal section. Note the central nuclei and the syncytial arrangement of the fibers, some of which have pale pink intercalated disks.; The interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characteristic for a viral myocarditis. ; This is a lymphocytic infiltrate of the myo- cardium, most likely due to a viral infection. ;临床诊断标难; 2．病原学诊断依据： （1）确诊指标：自患儿心肌、心内膜或心包（活检或病理）或心包穿刺液发现以下之一者可确诊为病毒性心肌炎： ①分离到病毒。 ②病程早期用病毒的核酸探针查到病毒核酸。 ③特异性病毒抗体阳性。;（2）参考依据：有以下之一者，结合临床可考虑心肌炎系病毒引起： ①自患儿粪便、咽拭子或血液分离到病毒， 且恢期血清同型抗体滴度较第一份血清升或降低4倍以上。 ②病程早期患儿特异性IgM抗体阳性。 ③用病毒核酸探针自患儿血清中查到病毒核酸。;3．确诊依据： （1）同时具备2项临床指标可临床诊断为心