临床讨论病例报告.doc

臨床討論病例報告 醫師姓名 ： 掛號日期 ： 10年月日 ： 病歷號碼 ： ： ： 摘要 病史臨床檢查 20年月日：初診一、理學檢查 基礎生理值：心跳：呼吸： 體重：公斤體溫：℃ 視診：。 觸診：。 聽診：心音及無明顯異常。 二、臨床病理學檢查 三、學檢查 初步診斷 治療與處置 104年月日 (當日) 基礎生理值 體重：公斤 脈搏速率： 體溫：℃ 呼吸速率： 黏膜顏色：CRT： 2秒 脫水狀態評估：BCS： / 9 心音、呼吸音聽診： 住院照顧 年月日() 開立藥物如下： Cefazoline 3.5cc IV BID Sucralfate 3cc PO Tid Metoclopramide 2cc IV Tid Tranexamic acid 3cc IV BID Furosemide 1cc IV TID Anticough 1# PO BID Bromhexine 1# PO BID 靜脈輸液Ringer’s solution?速率為 mL/hr 給予氧氣製造機 病狀況： 104年9月5日 (出院) 輸液： Ringer’s solution?速率為40 ml/hr 藥物：同前日 病狀況：心臟 pimobendan 0.15mg/kg 10#enapril 0.5mg/kg 10# furosemide 1mg/kg 10# spirolactone 0.7mg/kg 10# anticough 10# bid 5days in tab 腸胃 famotidine 10# metoclopramide 10# bid 5days in tab 追蹤 病犬回院複診精神食慾及行走皆正常，且主人表示不需使用氧氣房呼吸狀況也非常平穩，因已無腸胃症狀建議可不需再拿腸胃口服藥，但主人希望再拿5天備用。 出院開立口服藥如下: 心臟 pimobendan 0.15mg/kg 10#enapril 0.5mg/kg 10# furosemide 1mg/kg 10# spirolactone 0.7mg/kg 10# anticough 10# bid 5days in tab 腸胃 famotidine 10# metoclopramide 10# bid 5days in tab 心臟 pimobendan 0.15mg/kg 1# enapril 0.5mg/kg 14# furosemide 1mg/kg 14# spirolactone 0.7mg/kg 14# anticough 14# bid 7days in tab 104年9月26日 (出院後第16天) 病犬回院複診精神食慾及行走皆正常，呼吸狀況穩定。 追蹤血液生化指數 104年10月4日 (出院後第24天) 追蹤超音波: 無復水,於肝胃之間團塊約4*6cm大小和上次看起來差不多心臟 pimobendan 0.15mg/kg 14# enapril 0.5mg/kg 14# furosemide 1mg/kg 14# spirolactone 0.7mg/kg 14# anticough 14# bid 7days in tab 104年10月17日 (出院後第37天) 病犬狀況穩定持續拿藥 pimobendan 0.15mg/kg 14# enapril 0.5mg/kg 14# furosemide 1mg/kg 14# spirolactone 0.7mg/kg 14# anticough 14# bid 7days in tab 拿2週 討論））））Appendix Table 1 The results of hematology. Items Unit 104/8/24 104/9/4 104/9/5 104/9/26 Reference Value* Hb. g/dL 13.1 13.0 14.5 11.9 13-19 RBC 106/μL 5.41 5.11 5.79 4.79 5.5-8.3 Hct % 35.8 31.5 36.3 29.7 37-57 MCV fL 66.2 61.6 62.7 62.0 62-77 MCH pg 24.3 25.4 25.0 24.9 21-27 MCHC g/dL 36.7 41.2 39.8 40.1 32-36 WBC /μL 10600 16200 15900 16200 5000-17000 Band %(/μL) - - - - 0-300 Seg. %(/μL) - - - - 3000-11400 Eosino. %(/μL) - - - - 100-1300 B