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;前 言; 前 言;前 言; 动脉瘤SAH预后差的主要原因 —出血本身 —再出血 —迟发性脑血管痉挛 —脑积水 (颞叶海马萎缩*) 认知功能障碍 —颅高压 —其他并发症 （继发脑干出血等）;;SAH预后不良的因素;;Hunt and Hess 分级;;SAH循证医学证据缺乏;SAH内科处理策略;SAH治疗流程;1,一般处理及对症治疗;高血糖：尽快纠正（胰岛素） 体温增高：物理或药物降温，控制体温37.20C 胃肠道： 清醒者自进轻淡饮食； 意识障碍者可鼻食； 止酸药，及胃粘膜保护剂 通便：大便通畅；尿潴留或意识障碍导尿 DVT预防：弹力袜；特殊治疗仪（空气波治疗仪等）；在动脉瘤被治疗后可予以低分子肝素，或肝素皮下注射。 ; 血压管理 中国脑血管病指南 (未涉及动脉瘤处理前后) 去除疼痛等诱因后，MAP125mmHg/SBP180mm Hg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类 Suarez JI： N Engl J Med 2006;354:387-96. 动脉瘤处理前：维持SBP 90-140. 术后允许SBP200 mmHg。但存在广泛争议 可静脉尼卡地平；Labetalol（拉贝洛尔）。 多不主张心痛定; 颅压控制 中国脑血管病指南： 绝大多数SAH有不同程度的脑水肿及颅高压 可参照脑出血的处理：控制颅内压的目标 ICP20mmHg； 脑灌注压70mmHg 渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、 高渗盐水 过度换气：在上呼吸机患者使用 白蛋白 不建议使用类固醇激素作为降低颅压的措施；缺乏循证医学证据 （Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004583）;2，防治再出血; 安静休息 绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压 去除疼痛等诱因后，如平均动脉压105mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压 稳定在正常或者起病前水平 常选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。 抗纤溶药物 抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗死 发生率 建议与钙离子通???阻滞剂同时使用; 国外的指南建议;抗纤维蛋白溶解药物治疗;Cochrane 系统评价，2003：总体无效;抗纤溶药能否减少再出血的发生？; 479例SAH的多中心双盲的研究中，使用止血环酸的患者再出血和缺血的发生率。 治疗组 对照组 P值 再出血发生率 9％ 24％ P＜0.01） 脑缺血发生率 24% 15% P ＜ 0.01 结论 ：止血环酸预防再出血风险的益处被并发缺血的风险所抵消 ，总的评价是无益的。;3，防治脑动脉痉挛及脑缺血;3，防治脑动脉痉挛及脑缺血;脑脊液引流 反复腰穿引流 脑池或脑室内持续引流 腰穿置管持续引流 （CVS防治神经外科专家共识） 重组组织纤溶酶原激活剂( r-tPA ) 清除血凝块疗法，但疗效有待观察。;病因治疗;钙拮抗剂;;;Figure 2. Illustrative case no. 1. Control group. A, Initial computed tomography scan. B, Baseline angiogram. C, Day 8 angiogram documents diffuse and severe vasospasm in the right M1 and A1 segments (arrows). D, Day 10 computed tomography scan reveals bilateral middle cerebral artery infarctions.;Figure 3. Illustrative case no. 2. N