宫颈妊娠概述ppt课件.pptVIP

宫颈妊娠概述 2004级 妇产科 硕士 张健 定义:宫颈妊娠是一种少见的异位妊娠，是指受精卵种植在宫颈管内，在组织学内口水平以下，并在该处生长发育。 病因 尚不清楚，可能与下列因素有关： 1.受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已进经入宫颈管，在此种植并生长发育。 2.人工流产、中期孕引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。 3.子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、内分泌失调、辅助生育技术也是可能的有关因素。 临床表现 在妊娠早期，其症状和流产很相似，常表现为停经后有不规则阴道流血，开始流血量少，逐渐增加，严重时可表现为突然大量阴道流血，以至于休克，甚至危及生命。大多数患者没有痉挛性腹痛，这是宫颈妊娠的特点。宫颈管内缺乏平滑肌组织，不会引起收缩，故无腹痛。有时患者可有腰背痛、泌尿系统刺激症状。 妇科检查：宫颈软，膨大呈圆锥状，宫颈外口稍扩张，呈内陷的小孔状，边缘薄、充血，有时宫颈外口可见血凝块堵塞，宫颈内口紧闭。宫颈与宫体相连呈桶状甚至上小下大呈葫芦状。 诊断 除了上述的临床表现及体征外，血β-hCG水平 ,B超是重要的辅助检查手段。 吴钟瑜[1]提出的宫颈妊娠的超声诊断标准为：①子宫体正常或略大，内含较厚蜕膜：⑦宫颈膨大如球，与宫体相连呈沙漏状，宫颈明显大于宫体，②宫颈管内可见变形的胚囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主，④宫颈内口关闭，胎物不超过内口。 临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准 （1）停经一段时间后，出现阴道流血，一般无急性腹痛； （2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于宫体的大小。宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张; （3）血β-hCG水平升高 ； （4） B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内。 最终确诊需根据病理检查，其病理诊断标准为：（1）胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体； （2）胎盘与宫颈应紧密接触； （3）全部或部分胎盘组织必须位于子宫血管进入子宫的水平以下，或者在子宫前后腹膜反折水平以下； （4）宫腔内无妊娠产物。 鉴别诊断 与非妊娠性疾病如宫颈肌瘤、子宫粘膜下肌瘤、宫颈癌等鉴别：停经史、妇科查体、血β-hCG水平、B超即可鉴别，必要时病检证实。 与妊娠相关疾病如难免流产的鉴别：主要通过B超或彩超来鉴别。宫颈妊娠时内口关闭、胎物不超过内口；而难免流产时宫腔内胎物部分或全部落入颈管，声像图上可见内口扩张、颈管内见胚囊或回声紊乱结构，而宫颈肌层回声无明显改变；尤其是彩色多普勒检查时宫颈局部无宫颈妊娠时胎盘着床部位的相应变化。 治疗 既往，宫颈妊娠往往因为盲目刮宫而造成大出血，而不得不切除子宫，给妇女身心造成影响。近年来，采取药物保守治疗及介入栓塞治疗，使大多数妇女保留了生育功能。 氨甲喋呤（MTX）杀胚治疗 MTX的临床适应证:Hung等[2]总结了1983一1997年间48例宫颈妊娠病例并进行分析，提出了适于MTX治疗的临床指标：血β-hCG值＜10000ｍIU／ml；妊娠＜9周；胎体长(胎头至胎臀长度)＜10ｍｍ，结合上述结果发现，胎心有无不影响MTX的治疗效果。 方法为MTX1mg／kg im. qod×3～4次, 肌注MTX24小时后四氢叶酸6mg im. 解毒。实践证明，化疗过程中副作用少，不良反应轻。MTX 总量一般不超过150～200 mg。停药后复查B超及血β-hCG，必要时清宫。能显著降低血β-hCG值，减少清宫术中的出血量。 动脉插管造影及栓塞或化疗 宫颈妊娠血供主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。髂内动脉插管技术可超选择性插入子宫动脉而进行以下操作：①注射造影剂对病灶进一步研究；②栓塞止血如注射明胶海绵；③通过动脉向局部注射化疗药物；④先注化疗药物然后注栓塞剂。 Marston等[3]有成功病例报道，且有术后4个月再次宫内妊娠报道。 此方法为治疗宫颈妊娠开辟了一条新途径，其优点为：①适用证更广泛；②动脉化疗用药剂量小，局部效果明显，全身损伤小；③通过动脉可一次或多次用药；④用药后行子宫动脉栓塞，既可预防大出血，又可延长药物作用时间；⑤插管化疗后可根据临床综合指标决定是否行栓塞术。 参考文献 [1] 吴钟瑜编著．实用妇产科超声诊断学[M]第2版．天津科技翻译出版社。1995，126. [2]Hung TH,Shau WY,Hsieh TT,et al.Treatment of cervical pregnancy. Hum.Reprod.1998,13:2636-2642. [3] Marston LM，Dotters DJ，Katz VL．Methotrexate and angiographic embo1ization for conservative treatmen