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重症肌无力 人民医院神经内科 高唯一 ;重症肌无力 定义：是抗体介导为主的，神经肌肉接头处乙酰胆碱受体损伤为病理基础的自身免疫性疾病。其特点为肌肉的易疲劳性，此种力弱可以被乙酰胆碱酯酶的抑制剂所改善。 ;重症肌无力的研究历史 皇帝内经开始有记载，属“痿症” 1672年，Thomas Willis首次作为独立疾病的描述。 1877年，Wilks提出本病无脑干受累，并由Erb（1878）和 Goldflam（1893）经解剖学证实。当时称为 Erb- Goldflam病。 1960年,Simpson 提出MG的免疫学发病机制，损害部位位于突出后膜的乙酰胆碱受体。 1973年，Patrick利用乙酰胆碱受体制成动物的实验性变态反应性MG，并开始测定乙酰胆碱受体抗体。 1973年，Drachman证实在MG病人突触后膜功能性乙酰胆碱受体数目减少。;MG流行病学： 欧美发病率5-12 .5/10万人，患病率50/10万人。 各年龄组均可发病，40岁以前发病者，女性显著多于男性，约3：1。40岁以后发病者，男性居多，其中伴有胸腺瘤的比例较高。 我国及日本，儿童发病率高于欧美，占总数的15-20%。 很少发现家族性患者。;病因及发病机制 MG是人类疾病中研究的最清楚的自身免疫病，抗原为乙酰胆碱受体(AchR)，致病性抗体为乙酰胆碱受体抗体(AchRAb)，靶器官为乙酰胆碱受体。 神经肌肉接头 突触前膜：内含突触囊泡，每个囊泡内含1万个Ach分子。 突触间隙：20-70nm宽，内含乙酰胆碱酯酶。 突触后膜： 乙酰胆碱受体：跨膜糖蛋白，5个亚单位组成，一个受体能结合2个Ach分子。结合后通道开放，引起钠内流和钾外流。 乙酰胆碱受体抗体 ;;病因及发病机制 AchRAb影响AchR功能的可能机制 1 与受体结合影响慢通道的开放时间。 2 封闭抗体的作用 10-88%的MG患者血清中发现有封闭抗体，阻断Ach与 AchR的结合，是产生症状的因素之一，但非主要因素。 3 加速了AchR的降解 MG患者AchR的降解速度明显高于正常人。 4 补体介导的溶解机制 免疫电镜发现突触后膜有C3、C9及免疫复合物的沉积，破坏了突触后膜引起AchR绝对数目的减少。;病因及发病机制---为什么产生AchRAb？ 1胸腺在MG发病中的作用 15-20%的MG患者伴有胸腺瘤，65-80%的MG患者伴有胸腺增生。胸腺可能是产生AchRAb的原发部位 。胸腺是T细胞成熟的场所，在胸腺中能发现“肌样细胞”，表面有横纹并有AchR，推测在某些个体由于某种原因启动了针对AchR的免疫反应。 2 体液免疫异常。 3 细胞免疫的异常 可能存在T细胞功能的异常，Ts降低，Th增高， Th/Ts增加。可溶性IL-2受体水平可能增加。 4 MG患者常合并其它自身免疫病，如甲亢、SLE等。 5、终板乙酰胆碱受体的抗原性改变。;病因与发病机制---机体对疾病的易感性 在MG除了已知的AchR或AchR相似分子启动了免疫反应外，机体对疾病的易感性也在发病中参与了重要的作用。 伴有胸腺瘤的病人，发病与性别和HLA 无关 非胸腺瘤的MG病人 40岁以下发病，欧美国家多与HLA-A1、 B 8 DR W3有关，而日本与HLAB12有关。 40岁以上非胸腺瘤病例，男性为B7、A 3、DRW2、在日本为A10。 ;MG病理学改变 1肌肉 非特异性损害，可以表现为正常或局灶性坏死、肌肉纤维粗细不一、玻璃样变性、结缔组织增生等。50%可发现淋巴溢。 2神经肌肉接头处 是本质性病理改变，表现为神经末梢（突触前膜）变小、突触间隙增宽、突触后膜破坏和免疫复合物沉积、 AchR数目减少。 3胸腺 65-80%的病人存在胸腺增生。10%左右的病人伴有胸腺瘤，多为年龄较大的病人。;MG临床表现 1 起病多隐袭，疲劳、感染、精神创伤可为诱因。 2 波动性力弱 力弱的波动性与体力活动有关即易疲劳性，表现为每日的晨轻暮重。 3力弱的分布 骨骼肌受累 眼外肌力弱：53%的患者首发症状为眼外肌力弱，85%的病人最终有眼外肌力弱。 面部肌肉、舌咽部肌肉受累。 肢体肌、颈肌力弱，也很常见。但是，很少有不伴有颅部肌肉无力的肢体肌无力。 呼吸肌、膈肌、心肌受累。 神经系统受累、平滑肌受累可能存在;MG临床表现 3、病程 做为一个自身免疫病，