吴肇汉教授从典型病例理解临床营养概念和规范.ppt

从典型病例理解临床营养的概念和规范 上海中山医院外科 吴肇汉 2012.6.（上海） 我院资料 （从26年之前说起） “无肠女”诊治过程 女， 27 岁（当时） 1986年1月 妊娠7月 急腹症 腹膜炎 休克 急症手术探查 肠扭转 肠坏死 全小肠＋右半结肠切除 一月后 十二指肠－横结肠吻合 “无肠女”诊治过程（续） 自行配制 TNA 液 晚上输注，白天自由活动；继续摄食；定期随访 1991年－生育一女 患者已健康生存26年！ 现代概念和规范 在治疗过程中的体现 1、确认肠外营养的有效性 全小肠缺失，肠道消化吸收功能丧失 依赖肠外营养获得营养素 不仅长期生存（26年），而且生育 “有效性”毋容置疑 2、肠外营养指征 总趋势是首选肠内营养，提倡肠内营养 普外科领域，需营养支持的病人中，至少30%存在肠功能衰竭 肠外营养适应证－存在不同程度胃肠功能障碍者 胃肠道梗阻 重症胰腺炎 复杂手术 多发创伤 肠瘘 短肠综合征 其他（放射性肠炎等）…… 本例适宜由TPN转变为HPN，长期发挥作用 关于短肠综合征 若以“残留小肠 100 cm”为标准－ 不少病例可无症状，或容易代偿 容易记忆的重症SBS诊断标准－ 残留小肠 1 cm / kg＋结肠不全 小肠越短，症状越重，越难代偿 术中精确测量残留小肠长度－ 沿肠系膜缘测量 据此，可判断预后 永久性（难复性）SBS的评价指标（1） 根据残留小肠及结肠完整性 Messing（1999）、Crenn（2000）归纳成三种属于不能代偿的SBS类型： Ⅰ型：小肠 120 cm （回肠造口） Ⅱ型：小肠 60 cm （伴右半结肠缺失） Ⅲ型：小肠 30 cm （结肠完整） Messing B. Gastroenterology 1999; 117: 1043-50. SBS手术-要尽量保留结肠 永久性（难复性）SBS的评价指标（2） 根据代偿时间 重症SBS常需长期PN支持，不可能急于求成 HPN 2年仍未代偿，才属难复性 要有足够的心理准备，采取积极妥善的长期措施 成功将出现在“再坚持一下的努力之中” 老年人的SBS（Nebraska, USA） SBS 23例 （70 ? 92岁） 病因－ 最多：肠血管性病变；其他：放射性肠炎、肿瘤… 术后早期死亡率高（48%） 生存者的代偿能力差－ 残留小肠 120 cm 者， 均需长期PN支持治疗 Thompson JS. Nutr Clin Pract 2002; 17: 110-2 3、“全合一”原则 为保证合成代谢，必须同时提供所有营养素 本例： 在三升袋中，含有CHO、F、P、电解质、维生素 单瓶输注－不符合规范 4、低热量供给 基本热量需求： 20 ? 25 kcal / kg .d 长期TPN者，不宜始终提供低热量 本例 20 kcal / kg.d（总量偏低） 结果 1、能量确实不足 由于在晚上输注，有时次日下午会出现症状 2、客观带来好处：肝功能始终正常 5、营养素选择 本例经验 1、糖脂混合能源，长期使用LCT，安全有效 2、以复方氨基酸为氮源，不用白蛋白 3、供其他所有营养素（electrolytes, trace, vitamins） 适用于长期营养支持者 6、导管并发症：（1）感染 导管感染发生率2％ ? 5％ / 管·日 （频率：1次 / 20d） 本例：①中心静脉导管经皮下隧道引出 ②加强导管护理 ③改变环境：导管感染率呈阶梯样减少 ICU →病房 → 回家