甲型H1N1流感重症病例临床的研究的项目的方案.doc

附件1 甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案 调查目的：调查中国大陆地区2009年实验室确诊甲型H1N1流感重症、危重症患者临床特征和预后 研究方法：整群抽样 入选标准： 人群：实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院患者（参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》） 入院时间：2009年9月1日-2009年12月31日 医院：收治甲型H1N1流感重症、危重症患者综合医院及传染病医院 排除标准： 门、急诊治疗或居家治疗者 转归记录不完整者 《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》填写说明 1.本表的填写对象为贵院于2009年9月1日-12月31日所有因“确诊甲型H1N1流感重症或危重症”入院患者。诊断标准参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。 2.如果病人转诊过不同医院，由最后一个出院或死亡所在医院填写。 3.表格填写示例： □ 内填写相对应的数字代码，例如性别：□ 1.男 2.女，如患者为男性，则 □ 内填写1。 表格中 □ 数目多于实际有效数字时在所填数值前增补0，如4月，填为0 4 月。 多选项目请在选项前的 □ 内画√。 如果未查，填写NA (Not available)。 4.“研究中心编码”暂不填；病例编码按照贵院病例入院时间的先后顺序编码：0001-9999。 5.注意表格下方的说明文字。 6.表格填写完成后将第1联（第2联由填写单位保存）以特快专递方式邮寄至： 北京市西城区西直门外南路1号mohh1n12009@）。 《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》 省 份： 省（区、市） 单位名称： 医院 填表人姓名： 填表人联系方式 办公电话： ，移动电话： Email： 通信地址： 邮政编码：□□□□□□ 甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表 第一部分 患者一般资料和入院诊断 1. 患者一般资料 姓名： 性别：□ 1.男 2.女 出生日期：□□□□年□□月□□日 (如出生日期不详，实足年龄： 岁或 月（＜12月者）) 民族：□1.汉族 2.回族 3.满族 4.蒙古族 5.藏族 6.壮族 7.维吾尔族 8.其他，具体民族 身份：□1.幼托儿童 2.散居儿童 3.学生 4.教师 5.保育保姆 6.餐饮业 7.商业服务 8.工人 9.民工 10.农民 11.牧民 12.渔(船)民 13.干部职员 14.离退人员 15.家务待业 16.医务人员 17.其他，具体填写 2. 基础疾病、个人史 基础疾病（注：“不清楚”是指有相应症状，但未能确诊） 呼吸系统 哮喘：□1.有 2.无 3.不清楚 COPD：□1.有 2.无 3.不清楚 活动性结核：□1.有 2.无 3.不清楚 陈旧肺结核伴呼吸功能不全 □1.有 2.无 3.不清楚 其他支气管肺部疾病：□1.有 2.无 3.不清楚 心血管系统 冠心病：□1.有 2.无 3.不清楚 慢性充血性心衰：□1.有 2.无 3.不清楚 瓣膜病：□1.有 2.无 3.不清楚 高血压：□1.有 2.无 3.不清楚 慢性肾功能不全：□1.有 2.无 3.不清楚 肝硬化：□1.有 2.无 3.不清楚 糖尿病：□1.有 2.无 3.不清楚 甲亢：□1.有 2.无 3.不清楚 卒中：□1.有 2.无 3.不清楚 神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）：□1.有 2.无 3.不清楚 恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤）：□1.有 2.无 3.不清楚 血液系统疾病（除外血液系统恶性疾病）：□1.有 2.无 3.不清楚 免疫抑制状态（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制剂者，若服用糖皮质激素，则指相当于强的松15mg/d，30d以上）：□ 1.是 2.否 3.不清楚 个人史 2.2.1发病时正在住院：□1.是 2.否 如是，住院第一诊断 2.2.2发病前30天内曾住院：□1.是 2.否 如是，住院第一诊断 2.2.3处于妊娠期：□1.是 2.否 如是，孕□□周 2.2.4发病前30天内分娩史