从一例感染性休克谈起ppt课件.pptVIP

从一例感染性休克谈起;病例;现病史;;;Questions;证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象：;血液动力学指标;严重脓毒症= 脓毒症诱发的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均视为由感染引起的）;;Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874.;感染性休克(septic shock) 指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织低灌注或低血压；在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、组织低灌注状态或器官功能障碍的危重综合征。 ;常见致病菌;病理生理;易并发感染性休克的疾病; 感染的表现+组织灌注不足的表现 感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性; 感染的表现+组织灌注不足的表现 组织灌注不足的表现;严重脓毒症和感染性休克的治疗;严重脓毒症/感染性休克的治疗 ;1. 复苏第一个6小时，复苏目标： CVP 8-12mmHg MAP≥65 mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h， 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2) ≥70%或混合静脉氧饱和度 (SvO2) ≥65% 2.血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值 （ 2C） 3. 应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT≥ 30%，以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min)，以利达复苏目标 （2C） ;用抗微生物药物前，留取培养标本 至少获得两份血培养标本，不因此而延迟抗微生物药物使用（ 45min） 一份经体表穿刺抽取 另一份经各血管通路（≥48h的近期置管）（1C）； 标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间； 3. 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； 4. 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 。;1.在识别脓毒性休克（1B）或者严重脓毒症还没有出现脓毒性休克（1C）后的1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； 2. 应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，以保证感染病灶中足够高的药物浓度 (1B) 3.经验性联合抗生素治疗时，建议不超过3-5天。一旦致病菌明确，应选择最恰当的单一治疗 (2B) 4.建议抗感染疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，可适当延长疗程 (2C) 5抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。;1. 针对紧急控制感染源，需要及时对感染采取特定的解剖诊断或者排除诊断；在作出诊断的12小时内，如果可行，应采取干预措施。（等级：1C）。 2. 当确定受到感染的胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好等到能够划分存活组织和坏死组织之后，再采取明确的干预措施（等级：2B）。 3. 需要对严重脓毒症患者实施感染源控制时，应采用对生理损伤最小的有效干预措施（例如：对脓肿进行经皮引流而不是手术引流）（UG）。 4. 在建立其他的血管通路之后，要立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染源的血管内置管（UG）。;1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1B）； 2．建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白（2C）； 建议不用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。 4. 推荐对怀疑血容量不足的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C)。 5. 推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗 (1C)。;1.推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 2.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。 3.建议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。 4.建议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。 5. 推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护 (1A)。 6. 推荐所有使用血管活性药物的患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B)。;1. 建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺(1C)。 2. 推荐不使用将心指数提高到