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普通外科护理不良事件报告 护理不良事件类型 PICC管路滑脱 主要内容 患者的基本资料 脱管前采取的特殊预防措施 脱管过程 脱管后处理途径 科室讨论 原因分析 改进措施 患者基本资料 患者**，男性，43岁，于2014年7月4日以克罗恩病收住我科。入院前一周在南京军区总医院置入PICC，置入刻度为47cm。该患者入院时右上肢穿刺点处有轻微红肿，给与局部换药处理。 7月14日：2:30护士查房时发现患者PICC导管脱出至20cm（原内置47cm)，立即报告医生。测量生命体征：体温36.9℃，脉搏72次/分，血压110/68mmHg。患者液体输注顺利，抽回血正常，询问未诉特殊不适。 将液体更换至左手套管针缓慢输入，并给与PICC冲管，更换贴膜，重新固定。及时记录护理记录单。次日晨，主治医师查房后，遵医嘱拔除导管。 脱管前采取的特殊预防措施 脱管发生后处理途径 科室讨论 脱管发生后组织科室人员讨论。 护理质量委员会讨论：护士处理及时，未造成任何伤害，该不良事件为Ⅱ级一般不良事件。 原因分析 原因分析 改进措施 严格落实交接班制度。 严密观察患者敷料情况，及时更换。 护士加强巡视，不要过多依靠家属。 主动与患者沟通，引起患者及家属的注意。 对患者及家属详细讲解管路的重要性、脱出的危险性及预防脱出的方法。 改进措施 严格换药操作流程，统一培训，统一固定方法。 护士换药时使用透明敷料妥善固定