脑血管痉挛专家共识ppt课件.pptVIP

为何要持续静脉滴注？ 尼莫地平半衰期很短，为1.1-1.7小时，进入体内后快速消除，静脉使用时需要持续滴注以维持有效的血药浓度 持续静脉滴注 血药浓度 为何要足量滴注？ 尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈剂量依赖性，足量使用才能充分发挥抗痉挛疗效 片剂日剂量360mg × 生物利用度15.9% ≈ 50mg/日 （与推荐的注射液剂量24-48mg/日相符合） 国际抗痉挛研究中的剂量 国际抗痉挛研究均按说明书剂量应用 《Neurosurgery》 国际循证医学权威机构 Cochrane中心 热点问题 关于脑血管痉挛的病因 关于尼莫地平针剂的使用 关于药物剂量的中外之别 关于药物防治的安全性 关于3H治疗的争议 关于药物治疗的疗程 CVS的发生具有一定的时程性 迟发性CVS多在SAH发生后3～5天 出现，7～10天达高峰，2～3周后逐步缓解 2006年《Neurosurg Rev》综述 Neurosurg Rev. 2006; 29 (3): 179-193. “Duration of treatment with nimodipine originally was 21 days” 默克诊疗手册 “尼莫地平预防SAH后脑血管痉挛 的疗程为21天” 世界上最广泛使用的医学参考书 《Youmans Neurological Surgery》 全球权威的神经外科学大全《Youmans Neurological Surgery》最新第5版中明确指出: 尼莫地平用于防治SAH后脑血管痉挛的疗程为21天 热点问题 关于脑血管痉挛的病因 关于尼莫地平针剂的使用 关于药物剂量的中外之别 关于药物治疗的疗程 关于3H治疗的争议 关于药物防治的安全性 药物安全性是临床关注的重点问题之一 以临床常用的抗痉挛药物尼莫地平为例，其作用机制主要通过阻断钙离子通道而扩张血管，从而发挥抗痉挛作用 低血压？ 再出血？ 脑水肿？ 顾虑哪些问题？ 对血压的影响 血压mmHg 高血压病人，n=73 正常血压病人, n=292 心率 基础值 天 在治疗过程中 P.V. Gueugnlsud. Nimodipine. 1991 Springer. Verlag 心率 次/分 尼莫地平注射液(24-48mg/天）对正常血压患者的外周血压及心率影响很小 临床应用：逐渐增量 监测血压 在静脉使用尼莫地平注射液时，应通过逐渐增量并监测血压， 来尽量减少血压明显下降的不良反应 0.5mg/h 1mg/h (5ml/h) 体重70kg 尼莫地平注射液持续静脉滴注 1mg/h 2mg/h (10ml/h) 体重70kg 尼莫地平注射液持续静脉滴注 对再出血的影响 Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (3):CD000277 临床多年以来的顾虑： 扩血管药物尼莫地平会增加再出血的风险吗？ 尼膜同选择性扩张痉挛的血管，故会降低血管内压力，从而减小血管跨壁压梯度，会减少出血 尼膜同只能阻断功能良好的血管平滑肌细胞钙超载，故不会扩张血管出血口的平滑肌细胞，因此不增加出血口口径 机制推理是否能被临床循证所证实？ 再出血的风险会增加吗？ Cochrane循证医学中心最新分析（2007年7月） 如何从机制上解释不增加颅内压的原因？ Ca 离子 异常内流 细胞内 Ca 库释放 物理刺激 其他因素 生化因素 细胞膜通透性改变 减轻神经细胞内钙超载， 减轻脑水肿等继发性病理改变 拮抗脑血管痉挛， 改善灌注不足的血流量 尼莫地平 阻断钙超载 颅内压会增加吗？ 热点问题 关于脑血管痉挛的病因 关于尼莫地平针剂的使用 关于药物剂量的中外之别 关于药物治疗的疗程 关于药物防治的安全性 关于3H治疗的争议 3H治疗 3H疗法 升血压 （Hypertension） 扩血容量（Hypervolemia） 血液稀释（Hemodilution） 循证医学的证据？ 具体监测指标？ 禁忌症？ 2004 Cochrane系统性综述对扩容治疗aSAH的评价 主要结果： 相关的随机、盲法、对照临床试验和样本量很少 扩容治疗既不能改善改善预后，也不能降低继发性缺血的风险 扩容治疗有增加并发症风险的趋势 结论： Cochrane Database Syst Rev. 2004. Oct 18; (4):CD000483 目前尚无足够证据支持对aSAH患者使用扩容治疗 2004 Cochrane系统性综述对扩容治疗aSAH的评价 Cochrane Database Syst Rev. 2004. Oct 18; (4):CD0