新病历书写基本规范背景新形势新特课件.pptVIP

新旧《病历书写基本规范》对比解读 ;㈠历史背景; ●试行《病历书写基本规范》是建国以来第一份关于病历书写规范性文件,参考我们全国病案质量监控学组编写的《病案书写基本规范》草案样本，没有历史借鉴经验和正式文件蓝本；时间仓促；全国各地各类医院情况复杂；要求不同；病案专家和法律专家参与人少；因此，2002年试行文件难免用词不当、专业表达不准、解释不清、遗漏内容或项目等等问题。 ;●医患矛盾突出根本问题在于医疗改革； ●医疗纠纷和事故增多在于医疗质量和安全问题； ●医疗质量和安全在于病案质量和服务质量问题； ●病案书写质量在于病案书写规范和法律效力； ●病案书写质量在于病历书写基本规范不完善和医务人员对病历书写重视程度不够； ●计算机打印病历技术不断普及和没有正确利用先进技术所带来的问题增多； ●医院各级领导是否真的重视服务质量、病案质量、医疗质量、教学质量、科研质量，病案作为医疗、法律文件最终根本体现医院的管理质量。 ●7年时间已不算短了，遇到的各种各样问题比较多，提出很多新的要求，7年中各种情况都在变化，为适应新的要求和情况必须做第二次《病历书写基本规范》修订。跟据不断受到各级领导的重视； ;㈡病案质量问题;③首次病程记录缺乏综合性的逻辑思维和个人见解；表现病例特点无特点；诊断依据不足或重复罗嗦或常出现低级错误；鉴别诊断单一、简单、武断