低血容量休克复苏指南解读ppt课件_1.pptVIP

低血容量休克复苏指南解读;　　低血容量休克(hypovolemic shock)是临床常见威胁生命的综合征之一,也是外科最常见的一类休克。 　　在现代抢救条件下,低血容量休克直接致死已较少见,其主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等引起的多器官功能不全综合征(MODS)。;　　　《低血容量休克指南》(以下简称《指南》)旨在全面回顾和总结低血容量休克各方面(包括定义、病理生理、早期诊断、监测、治疗及复苏终点的判断)的共识性意见,根据相关证据提出推荐意见,规范低血容量休克的诊治。 ;研究课题分级;推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。; 推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级) ;推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。;推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。;推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送(C级) ;推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)。 ;低血容量休克的监测;血液动力学监测;动脉压; CVP和PAWP ;CVP和PAWP;CO和SV ;　　　由于CVP和PAWP有局限性,近年来有学者提出,以每搏量变化率、脉压变化率、血管外肺水、胸腔内总血容量指导失血性休克患者的液体管理可能比传统方法更可靠和有效。但笔者认为,在复苏评估中应该对各项指标进行综合判断,单一指标并不能完全反映患者的循环功能。;推荐意见8：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间(C级);氧代谢监测;　　　 　　　休克氧代谢障碍概念的提出是近年来对休克认识的重大进展。氧代谢监测的发展改变了休克的评估方式,同时使休克的治疗从以往狭义的调整血流动力学指标转向调控氧代谢状态。 ;　　　传统临床监测指标往往对组织灌注及氧合状态的改变反应不敏感。此外,治疗干预后的心率及血压等临床指标的变化也可在组织灌注和氧合未改善前趋于稳定。因此,应同时监测和评估一些全身灌注指标[氧供(DO2)、氧耗(VO2)、血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)等]以及局部组织灌注指标[如胃黏膜内pH值(pHi)和胃黏膜内CO2分压(PgCO2)等]。 ;脉搏氧饱和度(SPO2) ; DO2和SVO2 ;动脉血乳酸 ;　　　血乳酸正常值为1-2 mmol/L。以乳酸清除率正常化作为复苏终点比传统的血压、尿量、心脏指数及DO2更有优势。有研究显示,血乳酸水平与低血容量休克患者的预后密切相关,持续高水平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者预后不佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。; pHi和PgCO2 ;低血容量休克的治疗;液体复苏 ;近期完成的全球首个多中心随机开放平行对照研究比较了羟乙基淀粉(HES 130/0.4)和白蛋白对腹部手术患者预后的影响,结果显示,在降低术后并发症发生率及安全性方面,HES 130/0.4与白蛋白疗效一致,在药物经济学方面,HES 130/0.4优于白蛋白。 5%葡萄糖溶液会很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于液体复苏治疗。 作为天然胶体，白蛋白构成正常血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，因此在容量复苏过程中常被选择用于液体复苏。但白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险 ;推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。; 推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路(E级) ; 推荐意见15：对于血红蛋白70g／L的失血性休克病人，应考虑输血治疗(C级) ; 推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充(C级)。;推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物(E级)。;推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠(D级)。;推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常(D级)。;推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标(D级)。;推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。;推荐意见22：碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测(B级) ;　《指南》中特别列出的“未控制出血的失血性休克”是低血容量休克的一种特殊状态和类型。对出血未控制的失血性休克患者,应早期采用控制性复苏,收缩压维持在80~90 mmHg,以保证重要脏器的基本灌注,