胆管结石ppt课件_1.pptVIP

胆管结石 陈春会 概 述 我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。 肝外胆管结石大多位于胆总管下端。 肝内胆管结石多合并肝外胆管结石，以肝左外叶和肝右后叶多见，多为泥沙样结石。 病理生理 肝外胆管结石 ①胆管梗阻→胆管扩张（管壁充血、水肿） →继发感染→胆汁淤滞→肝细胞损害→肺内胆沙 ↓ 性血栓、感染性休克 胆管壁糜烂、坏死→胆管与肝动脉、门静脉瘘→胆道 大出血 ②胆石嵌顿于壶腹部→胰液排除受阻→胰腺炎 肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌 临床表现 肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道症状，如：上腹隐痛不适，呃逆、嗳气或无任何临床症状。当结石梗阻并发感染时可有典型的胆管炎症状 Charcot三联症 腹痛 寒战高热（表现为弛张热） 黄疸（多为间歇性和波动性） 单纯肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。 诊断 根据患者临床表现，有典型的Charcot三联征 实验室检查：合并感染时，白细胞、中性粒细胞↑；肝功能异常，血、尿胆红素↑、粪、尿胆原 ↓ B超、PTC、ERCP、MRCP 治 疗 外科手术治疗为主，原则是： ①尽可能在手术中取尽结石。 ②去除感染的病灶。 ③保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定 护理诊断 疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻，胆道平滑肌和Oddi括约肌痉挛有关。 体温过高 与胆管结石梗阻急性胆管炎有关。 营养失调 ：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关 有皮肤完整性受损 与胆管梗阻、胆盐沉积黄疸、瘙痒、术后胆汁渗漏有关。 潜在并发症 出血、胆瘘及感染等 护理措施 1 .减轻或控制疼痛 ⑴合理饮食：根据病情指导病人进行清淡饮食，忌油腻食物；病情严重者应禁食、胃肠减压 ⑵卧床休息，指导患者进行有节律的深呼吸以达到放松和减轻疼痛； ⑶对诊断明确的剧烈疼痛病人，给予可遵医嘱消炎利胆、解痉或止痛药 2.降低体温 ⑴降温：根据病人体温高低采用物理或药物降温； ⑵控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药 3.营养支持 ⑴对梗阻未解除的禁食病人可通过胃肠外途径补充足够的热量、AA、维生素、 水、电解质等，以维持良好的营养状态 ⑵对梗阻已解除、进食不足者，指导和鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素的低脂食品； 4.皮肤的护理 ⑴保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤减轻瘙痒；不可用手抓挠，协助剪短指甲防止抓破皮肤；剧烈瘙痒者可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗； ⑵引流管周围皮肤的护理：每日清洁消毒腹壁引流管周围的皮肤，并覆盖无菌纱布保持局部干燥；若引流管周围见胆汁样渗出物应及时更换敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤 5. T形管引流的护理 ⑴妥善固定：将引流管用胶布或缝线妥善固定于腹壁，避免将管道固定于床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而拖出 ⑵保持引流通畅：避免引流管扭曲、折叠以及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅； ⑶观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色、性质。正常人每人分泌胆汁量约为800~1200ml呈黄绿色、清亮、无渣、有一定粘性。术后24h内引流量约为300~500ml恢复进食后每日可有600~700ml以后逐渐减少至每日200ml左右。 术后1~2日胆汁的颜色可呈淡黄混浊状以后逐渐加深、清亮。如胆汁突然减少甚至没有胆汁引出提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多常提示胆管下端梗阻应进一步检查，并采取相应的处理措施； ⑷防止感染：定期更换引流袋并进行严格的无菌操作；采取合适体位利于引流以及防止胆汁逆流； ⑸保护引流管周围的皮肤 ⑹拔管方法：术后10到14天线试行夹管1到2天，如无发热、腹痛、黄疸等症状出现，再行T管胆道造影造影无异常发现，持续开放T管24h充分引流造影剂