心力衰竭治疗的现代观点ppt课件幻灯.pptVIP

心力衰竭治疗的现代观点;前言;;流行病学;流行病学;流行病学;流行病学;流行病学;;病因;病因;1980、1990、2000年心衰患者构成比;使心力衰竭恶化的常见因素;心力衰竭的发展阶段;;心力衰竭发生发展的机制;;;;心力衰竭的代偿机制; ;;心力衰竭患者就诊的原因;症状;体征;体征;心力衰竭的检查;心力衰竭的发生机理 （=）;心力衰竭的发生机理（三）;心力衰竭的发生机理（四）;一、肾素-血管紧张素系统（RAS）; 亚组分析进一步表明，ACE-I能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的发展，更重要的是，ACE-I使死亡的危险性下降24%。基于上述大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南一直认为：全部心衰患者，包括NYHA I 级、无症状性心衰，均需应用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：关于ARB在心衰治疗中的作用，世界著名的VAL-HEFT试验，其主要结果是心衰患者的死亡率和致残率的危险性下降了13.3%，次要终点如再住院率下降了27%。;;二、?肾上腺素能系统; 1999年，美国建议所有NYHAII、III级病情稳定的患者均需应用?阻滞剂，除非有禁忌症，而且要尽早应用，不要等到其它疗法无效时再用。 ?阻滞剂急性药理学作用与长期治疗的作用是截然不同的，这被称为是对内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种长时间依赖性的生物学效应。; β受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 长期应用β受体阻滞剂技术可使CHF患者获得裨益，但CHF患者的个体敏感性和耐受性差异非常显著，应用初期，由于它的负性肌力作用及交感活性的减退，可使左心室功能短暂减退，临床上有可能出现CHF恶化;β受体阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项 1、患者没有β受体阻滞剂的禁忌症 2、剂量宜小，增量要慢，可在6-8周达到所需要的用量 3、务必与常规治疗CHF的药物如地高辛，利尿剂联用 4、严密观察CHF患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量; β受体阻滞剂的选用问题 当前的β受体阻滞剂可分为三代 第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在CHF时耐受性差，不宜应用 第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在CHF时耐受性相当好 第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者;1、心力衰竭病因与疗效是否有关 2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂 3、β受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗 4、 β受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命;5、 β受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心律失常所致的死亡 6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心衰的到来 7、严重CHF患者（NYHAⅣ级），治疗风险较大是否应作为β受体阻滞剂的适应症;;三、醛固酮； 已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感激活而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACE-I，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的“逃逸现象”，即血中醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。; 1999年的RALES试验，入选1663例NYHA IV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺内脂治疗，结果心源性死亡的危险性降低了31%，再住院率降低35%。这一试验因疗效显著而提前结束。目前建议：小剂量螺内脂可在常规治疗的基础上，加用于NYHA IV级心衰患者。; 利尿剂：适用于所用有症状的心衰，NYHA I级，无症状性心衰不必应用。利尿剂必须与ACE-I 联合应用，因ACE-I 可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACE-I缓解心衰的作用。利尿剂一般也需无限期使用，剂量宜选缓解症状的最小剂量。轻度心衰选用双氢克尿塞，中度以上心衰，选用速尿，必要时，两者联合应用，因两者有协同作用。真正的难治性的心衰，可用速尿持续静脉滴注（1-5mg/hr)。;地高辛：; 地高辛：1997年发表的DIG 试验，入选窦性心律心衰病人6801人，平均LVEF 28%，NYHA II级者占50%，IV级者占2%，在标准治疗（ACE-I和利尿剂）基础上，加地高辛治疗28-58个月，平均37个月，70%的病人用地高辛0.25